( A, B ) Стент новой конструкции показан непокрытым (виды спереди и сбоку). Конечности имеют диаметр 35 мм, а центральная часть — 15 мм. ( C, D ) Мембрана из ПТФЭ покрывает концы стента, чтобы гарантировать герметичность устройства.

Подготовка клапанного стента к замене клапана легочной артерии.

Стент с клапаном был изготовлен, как сообщалось ранее, с использованием 22-мм яремного венозного клапана крупного рогатого скота, установленного в расширяемом баллоном CP-стенте (Numed Inc, Hopkinton, США) (5).Клапаны были получены с бойни и сконструированы в виде стента с клапанами Melody (Medtronic Inc, Миннеаполис, США). В этом эксперименте использовались двустворчатый и трехстворчатый клапаны. Все клапанные устройства хранили в растворе глутарового альдегида до введения.

Система доставки.

Система доставки состоит из длинной оболочки с фронтальной загрузкой, предварительно смонтированной с 22-миллиметровым катетером BiB (баллон в баллоне) (Numed Inc., Хопкинтон, США). Несмотря на то, что баллоны не нужны для развертывания стентов из нитинола, для баллонных и саморасширяющихся стентов использовались одни и те же системы доставки.

Передел животных.

Было включено 18 овец весом от 55 до 80 кг. Животных разделили на три группы по продолжительности жизни до умерщвления. Мы намеревались имплантировать PA-редуктор в качестве первого шага, после чего сразу же следовало введение 22-миллиметрового биологического клапана. Животных из групп 1 (6 животных), 2 (3 животных) и 3 (9 животных) умерщвляли, соответственно, сразу после имплантации клапана и через один или два месяца наблюдения.

Чрескожное уменьшение диаметра легочного ствола.

Животным проведена катетеризация для транскатетерной имплантации биологического клапана в легочную позицию под общей анестезией. Анестезию вызывали тиопенталом в дозе 10 мг / кг и поддерживали галотаном у овец с механической вентиляцией легких. Сердечная и дыхательная функции контролировались на протяжении всей процедуры. Правую яремную вену подготовили к катетеризации. Гепарин (100 ЕД / кг) вводили один раз во время процедуры. Животные из групп 2 и 3 не получали длительную антикоагулянтную терапию.Всех животных лечили в соответствии с европейскими правилами проведения экспериментов на животных (11). Исследование было одобрено местным этическим комитетом по уходу за животными (INRA, Франция).

Через правую яремную вену 5-французский правый коронарный катетер Judkins (Cordis, Issy les Moulineaux, Франция) был продвинут в дистальный отдел правой ЛА. Через этот катетер дистально вводили сверхжесткий проводник 0,035 дюйма (Amplatzer, Golden Valley, США). Редуктор был загружен в систему доставки (Numed Inc., Hopkinton, США), вставляется поверх ранее проложенного провода и продвигается в PA. Дистальную часть развернули, потянув за внешний интродьюсер, удерживая расширитель в нужном положении. Чтобы сделать дистальную часть полностью сконфигурированной (, т.е. , приложенную к легочной стенке и окруженную дистальной частью системы доставки), систему доставки выдвинули вперед, удерживая при этом всю систему вместе. Затем открывается центральная часть, а затем проксимальная часть редуктора.Его окончательная конфигурация была получена путем натягивания системы доставки при сохранении положения проволоки. После полной доставки редуктора система доставки была извлечена, оставив устройство и провод на месте. Редуктор располагался как можно ближе к родному клапану легочной артерии. In vitro виды развертывания представлены на рис. 2 и 3.

Фотографии, показывающие доставку и конфигурацию дистальной части устройства.( A ) Редуктор показан загруженным в ножны. ( B ) Дистальная часть раскрывается при открытии устройства. ( C ) После касания стенки пластикового стекла (представляющей стенку сосуда) оболочка продвигается вперед, чтобы сформировать дистальную часть. Это вызывает инверсию дистальной части редуктора по той же оси гильзы доставки. ( D ) и ( E ) представляют in vivo видов ( B ) и ( C ) (эквивалент вида сбоку).

Фотографии, показывающие доставку и конфигурацию проксимальной части устройства. ( A ) Затем открывается средняя часть, а затем проксимальная часть редуктора. Панель ( B ) показывает проксимальную часть в развернутом положении. ( C ) Его окончательная конфигурация получается путем натягивания системы доставки при сохранении положения проволоки. ( D ) и ( E ) представляют ангиограммы в боковой проекции панелей ( B ) и ( C ).Обратите внимание на размер ствола ЛА по сравнению с размером ограниченной области, в которой будет размещен клапанный стент.

Чрескожное протезирование клапана легочной артерии.

Стент с клапаном, предварительно нагруженный в системе доставки, был продвинут по тому же проводу и доставлен, как описано ранее, внутри редуктора (5). Вкратце, находясь в нужном положении, стент с клапаном был развернут в ограниченной части ранее размещенного редуктора путем надувания баллона системы доставки. Затем баллон был быстро спущен, и система доставки была извлечена, оставив устройство на месте.Поскольку радиопрозрачность редуктора использовалась для позиционирования стента с клапаном, введение контрастного красителя не требовалось во время позиционирования и доставки клапана.

Катетеризация сердца и тестирование имплантированных устройств.

Давление в правом отделе сердца (, т.е. , ПЖ и ПА) было получено до и после клапанной имплантации для определения градиента между устройствами. После введения редуктора PA никаких измерений не проводилось, чтобы избежать неблагоприятной подвижности устройства.Ангиографическая оценка состояла из инъекции ПА дистальнее устройств и ангиографии правого желудочка для поиска утечек через парапротез. Ангиограммы выполнялись с использованием маркированного катетера «косичка» в двух случаях: 1 / перед процедурой для определения анатомии RVOT и измерения размера легочного ствола; и 2 / после введения стента с клапаном для подтверждения надлежащего положения и герметичности редуктора. Диаметр измеряли по маркерам катетера «косичка». Перед умерщвлением животных повторяли ангиографические и гемодинамические исследования.Исследование было предпринято не для оценки долговременной функции имплантированного клапана, а для оценки долговременной функции редуктора.

Извлечение трансплантата.

Трансплантаты были эксплантированы сразу после введения клапана животным из группы 1, через один и два месяца после начальной процедуры у животных из групп 2 и 3. Животных умерщвляли и после этого выполняли торакотомию. В подгруппе животных (по 2 в каждой группе) перед жертвоприношением выполняли левую торакотомию для поиска устройства с бьющимся и наполненным сердцем.Перед сбором урожая гепарин (300 МЕ / кг) вводили внутривенно. Сердце и легкие были извлечены одним блоком. Сосудистое дерево ПА было исследовано для определения положения устройств по отношению к кольцу клапана легочной артерии. Затем устройства собирали с участком PA и промывали для удаления избытка внутрипросветной крови. Все устройства были обследованы макроскопически.

Сердечно-сосудистая медицина — Редуктор коронарного синуса для пациентов с рефрактерной стенокардией

Кар Петер Кристиан, Джаннопулос Андреас А., Бюхель Ронни Р., Гэмперли Оливер, Банай Шмуэль, Обейд Слейман, Люшер Томас Ф.

Ссылки на эту статью можно найти в PDF-файле.

Резюме

Хотя были достигнуты впечатляющие улучшения в хирургическом, интервенционном и медикаментозном лечении пациентов с ишемической болезнью сердца, растет число пациентов с рефрактерной стенокардией, несмотря на оптимальное лечение. В настоящее время изучаются различные подходы к уменьшению стенокардии и улучшению качества жизни у этих пациентов, у которых «нет других вариантов». Замедление оттока коронарных вен путем имплантации стента, уменьшающего диаметр коронарного синуса, является многообещающим подходом, как показали недавние исследования фазы II.В этом отчете мы документируем первую имплантацию этого нового устройства в нашем учреждении в Швейцарии, даем пошаговое описание процедуры имплантации и обсуждаем имеющуюся в настоящее время литературу в отношении физиологии и клинических показаний для так называемого (коронарного синуса) редуктора. ™ устройство.

Ключевые слова: вмешательство, коронарный синус, рефрактерная стенокардия, редуктор

Вступление

У растущего числа пациентов с терминальной стадией ишемической болезни сердца наблюдается выраженная стенокардия, но ишемическая область недоступна для стандартных интервенционных или хирургических процедур, чаще всего из-за диффузного заболевания и / или закупорки шунтирующих трансплантатов, влияющих на кровоток на уровне микроциркуляция.Этим пациентам рекомендуется симптоматическое лечение классическими антиангинальными препаратами, такими как бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и нитраты, но этого может быть недостаточно для контроля симптомов. Новые подходы, включая новые фармакологические средства, такие как ранолазин, ивабрадин или никорандил, а также нефармакологические подходы в настоящее время проходят испытания, но пока ни один из них не доказал значительную пользу для пациентов из группы риска в более крупных исследованиях фазы II.

Совсем недавно хирургическая процедура 1950-х годов была «заново изобретена» как чрескожный вариант лечения рефрактерной стенокардии: ограничение венозного оттока сердца за счет уменьшения диаметра коронарного синуса, как первоначально описал Клод Шеффер Бек в его основополагающей статье, опубликованной в журнале Американской медицинской ассоциации в 1955 году [1].Здесь мы сообщаем о первой имплантации нового чрескожного устройства Neovasc Reducer ^™ в форме песочных часов (Neovasc Inc., Ричмонд, Канада, рис. 1A) в нашем учреждении пациенту с рефрактерной стенокардией класса Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS). III.

Описание кейса

История болезни

Мы сообщаем о 70-летнем пациенте мужского пола, у которого в течение последних 2-3 лет была стенокардия и одышка, вызванные физической нагрузкой (CCS III, New York Heart Association [NYHA] II). В остальном у него не было жалоб, в частности, ортопноэ, никтурии или значительного отека лодыжки при его текущем режиме лечения, который включал бисопролол 2.5 мг в сутки, рамиприл 2,5 мг в сутки и никорандил 10 мг два раза в сутки. В нашей клинике его хорошо знают, у него долгая история сердечно-сосудистых заболеваний. В 1976 и 1982 годах (в возрасте 30 и 36 лет соответственно) он перенес два инфаркта миокарда, но только в 1991 году ему был проведен первый аортокоронарное шунтирование (АКШ: вена-RCA, вена-RCX, LIMA-LAD). Восемнадцать лет спустя, с перекрытием двух венозных шунтов, недавно диагностированной тяжелой митральной регургитацией и стойкой стенокардией, пациенту было назначено повторное АКШ (RIMA-RCA / RCX, 2009) в сочетании с реконструкцией митрального клапана, включая имплантацию кольцо Physio диаметром 32 мм (Edwards LifeSciences, Ирвин, Калифорния, США).В последующие годы пациентка регулярно проходила плановые осмотры с тестами с физической нагрузкой. Ему были сделаны контрольные ангиограммы, которые продемонстрировали медленное прогрессирование ишемической болезни сердца как причины рецидивирующей стенокардии и неустойчивой желудочковой тахикардии (2010 г.). Лечение рефрактерной стенокардией ранолазином было непереносимым, поэтому он был переведен на никорандил. Также ему имплантировали кардиостимулятор по поводу брадикардической фибрилляции предсердий (2011 г.). При его последнем обследовании было зарегистрировано резко сниженная фракция выброса на 30%, с акинезией нижней, нижнебоковой и нижнечелюстной стенок и в целом гипокинетическим левым желудочком.Ишемия и жизнеспособность были затем оценены с помощью ¹³ N-NH ₃ позитронно-эмиссионной томографии и визуализации перфузии миокарда (ПЭТ-MPI), которая показала снижение коронарного резерва и гиперемических скоростей, соответствующих значительной ишемии в левой передней нисходящей артерии. (LAD) регион. Последующая коронарная ангиография показала, что шунты (LIMA-LAD, RIMA-RCA и vein-RIM) были очевидны, за исключением ранее известной хронической окклюзии прыжка в огибающую артерию (RCX) с окклюзией как дистально, так и проксимально от анастомоза ( инжир.1Б). Из-за отсутствия антеградного или ретроградного доступа реваскуляризация при хронической полной окклюзии (CTO) была невозможна. На этом этапе, когда медицинские и традиционные интервенционные методы исчерпаны, состоялась междисциплинарная встреча с участием лечащих кардиологов и кардиохирургов, после чего было решено, что лучший курс терапии будет включать имплантацию устройства Reducer ^™ .

Пошаговое описание имплантации устройства

Мы применили аппарат через правую внутреннюю яремную вену.В вену вводили оболочку 9F, а затем многоцелевой катетер 5F осторожно вводили глубоко в главный сосуд коронарного синуса (рис. 2А). Введение контраста позволило визуализировать анатомию коронарного синуса, чтобы определить и измерить наиболее подходящее положение для имплантации устройства (рис. 2B). Затем проводник Supra Core 35 был помещен глубоко в коронарный синус (рис. 2С) и внутривенно введен гепарин. Прямой направляющий катетер 9F был установлен «методом матери и ребенка» дистальнее предполагаемого места имплантации; затем отводили многоцелевой катетер 5F.Затем Reducer ^™ внутри направляющего катетера был продвинут к предполагаемому месту имплантации (рис. 2D). Затем направляющий катетер 9F отводили до третьей, или проксимальной отметки стента, и баллон надували под давлением 4 и 6 бар, поддерживая при этом направляющий катетер (рис. 2E). Введение контраста через направляющий катетер продемонстрировало полную окклюзию коронарного синуса баллоном Reducer ^™ (рис. 2F). Давление поддерживали в течение 30 секунд, прежде чем баллон был спущен.Затем направляющий катетер был отведен назад. Наконец, многоцелевой катетер был пропущен через Reducer ^™ (рис. 2G), и коронарный синус был визуализирован путем введения контрастного вещества дистальнее имплантированного устройства (рис. 2H).

Постинтервенционный курс

Больничный курс после имплантации устройства прошел без осложнений.Пациент оставался бессимптомным в покое, без существенных изменений лабораторных показателей или ЭКГ на следующий день после имплантации. Он был выписан и записан на клиническое обследование и визуализацию через 8 недель. Назначен клопидогрель 75 мг в сутки в течение 1 мес (дополнительно к фенпрокумону, назначенному по поводу мерцательной аритмии). При следующем осмотре у пациента значительно уменьшились симптомы, и теперь он смог подняться на три этажа без стенокардии или одышки (CCS I, NYHA I).

Последующая гибридная визуализация с коронарной компьютерной томографией, ангиографией и ПЭТ-КТ продемонстрировала расположение Reducer ^™ в коронарном синусе (рис.3A-D) и улучшение глобального количественного гиперемического кровотока с 0,83 до 1,08 мл / мин / г через 12 недель после имплантации. Наиболее значимо то, что гиперемический кровоток улучшился в области ПМЖВ с 0,89 до 1,31 мл / мин / г. Кроме того, глобальный резерв миокардиального кровотока увеличился с 1,61 до 1,82 (рис. 3E).

Обсуждение

В принципе, два основных варианта лечения ишемии при ишемической болезни сердца, чрескожное коронарное вмешательство и АКШ, направлены на увеличение коронарного кровотока к ишемизированному миокарду путем повторного открытия или обхода суженных или закупоренных эпикардиальных коронарных артерий соответственно.Такой подход увеличения притока к миокарду был признан золотым стандартом лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, особенно с острой ишемией миокарда. Однако в прошлом парадигматически иной подход также использовался для уменьшения ишемии на территориях, снабжаемых суженными или закупоренными коронарными артериями, т.е.перемещая кровь с неишемических на ишемические территории за счет уменьшения оттока из миокарда и тем самым повышения давления в коронарном синусе.Недавно сообщалось о безопасности и эффективности нового чрескожного устройства, воплощающего этот первоначально хирургический подход. Здесь мы сообщаем о первой имплантации этого нового устройства в нашем учреждении.

Субэндокардиальная микрососудистая сеть и ее вклад в целом

Связь между атеросклерозом крупных эпикардиальных коронарных артерий и ишемией миокарда хорошо задокументирована, а тяжесть ишемической болезни сердца является определяющим фактором выживания.Однако эпикардиальные артерии составляют лишь часть коронарной артериальной системы, которая также включает в себя более мелкие сосуды, включая преартериолы и интрамуральные артериолы — так называемую микрососудистую систему или микрососудистую сеть. Способность микроциркуляторного русла реагировать на стимулы для снижения коронарного сопротивления во время эпизодов повышенного спроса является основным фактором, определяющим резерв коронарного кровотока (то есть переход от базальной коронарной перфузии к максимальной коронарной вазодилатации).Таким образом, даже в ангиографически нормальных артериях ишемия и снижение резерва коронарного кровотока могут возникать из-за дисфункции микрососудов. У здоровых людей упражнения приводят к расширению сосудов эпикарда и сокращению субэпикардиальной микроциркуляции, опосредованной избирательной активацией симпатической нервной системы, что приводит к увеличению субэндокардиальной перфузии [2]. Этот компенсаторный механизм, по-видимому, не работает у пациентов с ишемической болезнью сердца [3]. Это приводит к повышению предартериолярного давления, когда эпикардиальные коронарные артерии критически стенозированы, что приводит к перераспределению крови от субэндокардиального к субэпикардиальному слоям левого желудочка.Предполагается, что более высокое сосудистое сопротивление субэндокардиальных сосудов кондуита и субэндокардиальная микроциркуляция также играют роль в специфическом риске ишемии субэндокардиального слоя.

Распространенность рефрактерной стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца

Рефрактерная стенокардия была определена в рекомендациях Европейского общества кардиологов как «хроническое состояние (> 3 месяцев), характеризующееся наличием стенокардии, вызванной коронарной недостаточностью при наличии ИБС, которое невозможно контролировать с помощью комбинации медикаментозной терапии, ангиопластики и т.д. и операции коронарного шунтирования »[4].По оценкам, распространенность рефрактерной стенокардии составляет около 6–14% среди пациентов с ишемической болезнью сердца [5–7]. Данные программы OPTIMIST в кардиологическом центре Миннеаполиса (Варианты терапии ишемического синдрома миокарда) продемонстрировали на проспективной когорте из 1200 пациентов, что смертность от всех причин была относительно низкой в ​​первый год (3,9%; 95% доверительный интервал [ДИ] 2,8–5,0 ) [8]. Однако, по сравнению с другими пациентами с ишемической болезнью сердца, рефрактерная стенокардия связана с более низким качеством жизни [6, 9], более высокими показателями повторной госпитализации [7] и более высокой среднесрочной смертностью (28.4% в 9 лет, 95% ДИ 24,9–32,0) [8].

Ограничения ЧКВ и АКШ у этой популяции пациентов и доступные в настоящее время лекарства для улучшения этого

Основными причинами исключения пациентов с рефрактерной стенокардией из дальнейших вмешательств являются — по данным Миннеаполиса — в основном коллатеральный миокард (48%), диффузная ишемическая болезнь сердца (47%), сильно дегенерированные системные трансплантаты вен (35%), плохой дистальные мишени (20%), множественные коронарные рестенозы (11%), отсутствие кондуитов трансплантата (4%) или их комбинация [8].Кроме того, наличие серьезных сопутствующих заболеваний (например, хроническое повреждение почек, цереброваскулярное заболевание) отдельно или в сочетании с возрастом пациента может ограничивать возможности традиционной реваскуляризации. В настоящее время основным методом лечения этих пациентов являются антиангинальные препараты и устранение вторичных факторов риска, в основном с ограниченным успехом. Помимо стандартного антиангинального лечения бета-блокаторами, блокаторами кальциевых каналов и нитратами, следующие препараты доступны для пациентов с рецидивом симптомов, несмотря на максимальное стандартное лечение.Было продемонстрировано, что ранолазин уменьшает симптомы стенокардии и улучшает переносимость упражнений за счет ингибирования позднего внутреннего натриевого канала, что предотвращает перегрузку кальцием и снижает диастолическое напряжение. Он обычно используется в качестве заменителя или добавляется к бета-блокаторам, и его эффективность у пациентов со стабильной стенокардией была продемонстрирована в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях (исследованиях MARISA, CARISA, TERISA, ERICA и MERLIN-TIMI-36) [10 –13]. Пергексилин и триметазидин способствуют переходу от окисления жирных кислот к окислению глюкозы и тем самым повышают метаболическую эффективность миокарда и уменьшают симптомы стенокардии [14, 15].Активируя калиевые каналы, никорандил способствует расширению артерий и вен и тем самым улучшает коронарный кровоток (исследование IONA) [16]. Ивабрадин, ингибитор тока синусового водителя ритма, эффективно снижает частоту сердечных сокращений. Он может уменьшить стенокардию у пациентов с CCS класса II или выше в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии [17]. Кроме того, технические усовершенствования в реваскуляризации хронических тотальных окклюзий, в частности, более широкое использование ретроградного подхода и передовых методов повторного входа, позволили уменьшить рефрактерные ангинозные симптомы у значительной части пациентов (метаанализ в [18]). .Дальнейшие подходы, включая инъекции стволовых клеток костного мозга [19], терапевтический ангиогенез [20] и стимуляцию спинного мозга, в настоящее время проходят испытания [18].

Механистический подход редуктора коронарного синуса и текущие показания

Принцип, лежащий в основе Reducer ^™ , основан на предположении, что уменьшение стенокардии может быть достигнуто за счет улучшения перфузии в ишемизированный миокард за счет увеличения давления в коронарном синусе.В исследованиях на животных было показано, что окклюзия коронарного синуса значительно снижает ишемическое повреждение и размер инфаркта миокарда примерно на 30% по сравнению с имитацией оперированных животных [21, 22]. Были определены три основных механизма, которые могут внести свой вклад в это явление:

1. Повышение давления в коронарном синусе увеличивает противодавление в прекапиллярной артериолярной системе и тем самым усиливает дилатацию суженных субэндокардиальных капилляров, что смещает коронарный кровоток из субэпикарда в субэндокард.

2. Уменьшение коронарного кровотока и сократимости миокарда в инфаркте миокарда, что приводит к снижению регионального перфузионного давления. Когда давление в коронарном синусе повышается, это способствует сдвигу кровотока в уже существующих коллатералях от неишемического (высокое тканевое давление) к ишемическому (низкое тканевое давление) миокарда, в частности, к уменьшению субэндокардиальной ишемии [23]. Этот эффект наблюдался при сохраненном вазомоторном тонусе и без него, причем последний был вызван инфузией аденозина [24].

3. Поскольку субэндокард подвержен значительно более высокому риску ишемии, окклюзия коронарного синуса меняет соотношение субэндокардиального и эпикардиального кровотока в сторону субэндокарда. Кроме того, ранние исследования на свиньях показали, что полная окклюзия или постоянное сужение коронарного синуса приводит к неоваскуляризации (развитию новых коллатералей) в эпикардиальном и интрамиокардиальном слоях сердца.

В конечном итоге все эти механизмы приводят к улучшению субэндокардиальной перфузии, усилению доставки кислорода, улучшенной сократительной функции и уменьшению симптомов стенокардии.В исследовании COSIRA (фаза II, COronary SInus Reducer для лечения рефрактерной стенокардии) 104 пациентам с рефрактерной стенокардией III или IV класса CCS и документально подтвержденной ишемией миокарда случайным образом назначили имплантацию Reducer ^™ или фиктивную процедуру [25 , 26]. Улучшение по крайней мере двух классов CCS через 6 месяцев после имплантации было более частым в группе устройства (35 против 15%, p = 0,02; рис. 1C, D). Кроме того, качество жизни, оцененное с помощью опросника Seattle Angina Questionnaire, было значительно улучшено у пациентов, принимавших Reducer ^™ , по сравнению с контрольной группой.Устройство оказалось безопасным, поскольку неблагоприятные исходы, такие как инфаркт миокарда или смерть, по-видимому, существенно не различались между группами ([25, 26], недавно рассмотрено в [27]). Насколько известно в настоящее время, редуктор коронарного синуса остается патентом в течение нескольких лет.

Текущие исследования

После публикации фазы II исследования COSIRA продолжающиеся в настоящее время исследования включают имплантацию демонстрации обратимой ишемии (исследование REDUCER, NCT01566175), а также сбор данных долгосрочного наблюдения после имплантации (исследование REDUCER-I, NCT02710435).Последнее представляет собой многонациональное исследование, в котором участвуют более десяти центров по всей Западной Европе, с проспективным (имплантация новых устройств) и ретроспективным (имплантация в рамках исследования COSIRA или под знаком CE) исследованием долгосрочных результатов. Его цель — привлечь до 400 пациентов, и набор в него ведется с декабря 2016 года (ориентировочное завершение начального образования в сентябре 2017 года). Будут проанализированы классические конечные точки (снижение класса CCS, возникновение серьезных побочных эффектов, серьезные сердечные нежелательные явления), а также изменения переносимости физической нагрузки и качества жизни.

Заключение

Пациенты с рефрактерной стенокардией составляют значительную часть всех пациентов с ишемической болезнью сердца и страдают пониженной толерантностью к физической нагрузке и снижением качества жизни. Поскольку ожидается, что в ближайшие десятилетия число этих пациентов будет расти, необходимо разработать новые стратегии лечения, чтобы улучшить медикаментозное лечение таких пациентов, у которых «нет других вариантов». Имплантация Reducer ™, несмотря на то, что это интервенционная процедура, проста и безопасна.Очевидно, что следует ожидать данных долгосрочного наблюдения в ходе продолжающихся в настоящее время испытаний. Но можно предположить, что этот подход будет иметь значение в будущем лечении пациентов с рефрактерной стенокардией из-за дисфункции микрососудов.

Заявление о раскрытии информации

С. Банаис — медицинский директор Neovasc Inc. О другом потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к этой статье, не сообщалось.

Переписка

Для корреспонденции:
Питер Кристиан Кар, доктор медицины
UniversitatsSpital Zurich
Ramistrasse 100
CH-8091 Zurich
Pckahr [at] gmail.ком

использованная литература

1 Бек С.С., Лейнингер Д.С. Научные основы хирургического лечения ишемической болезни сердца. J Am Med Assoc. 1955. 159 (13): 1264–71. DOI: https: //doi.org/10.1001/jama.1955.02960300008003.

2 Фейгл Э.О. Парадокс адренергического сужения коронарных сосудов. Тираж. 1987. 76 (4): 737–45. DOI: https: //doi.org/10.1161/01.CIR.76.4.737.

3 Crea F, Galassi AR, Carlos Kaski J, Pupita G, El Tamimi H, Davies GJ и др.Влияние теофиллина на ишемию миокарда, вызванную физической нагрузкой. Ланцет. 1989. 333 (8640): 683–6. DOI: https: //doi.org/10.1016/S0140-6736 (89) 92204-6.

4 Mannheimer C, Camici P, Chester MR, Collins A, DeJongste M, Eliasson T. и др. Проблема хронической рефрактерной стенокардии; отчет Объединенной исследовательской группы ESC по лечению рефрактерной стенокардии. Eur Heart J. 2002; 23 (5): 355–70. DOI: https: //doi.org/10.1053/euhj.2001.2706.

5 Мукерджи Д., Комелла К., Бхатт Д.Л., Роу М.Т., Патель В., Эллис С.Г.Клинический исход когорты пациентов, подходящих для терапевтического ангиогенеза или трансмиокардиальной реваскуляризации. Am Heart J. 2001; 142 (1): 72–4. DOI: https: //doi.org/10.1067/mhj.2001.115786.

6 Brorsson B, Bernstein SJ, Brook RH, Werkö L. Качество жизни пациентов с хронической стабильной стенокардией до и через четыре года после коронарной реваскуляризации по сравнению с нормальной популяцией. Сердце. 2002. 87 (2): 140–5. DOI: https: //doi.org/10.1136/heart.87.2.140.

7 Уильямс Б., Менон М., Сатран Д., Хейворд Д., Ходжес Дж. С., Берк М. Н. и др.Пациенты с ИБС, не поддающиеся традиционной реваскуляризации: распространенность и 3-летняя смертность. Катетер Cardiovasc Interv. 2010. 75 (6): 886–91.

8 Генри Т.Д., Сатран Д., Ходжес Дж.С., Джонсон Р.К., Пулозе А.К., Кэмпбелл А.Р. и др. Долгосрочная выживаемость пациентов с рефрактерной стенокардией. Eur Heart J. 2013; 34 (34): 2683–8. DOI: https: //doi.org/10.1093/eurheartj/eht165.

9 Lenzen M, Scholte op Reimer W, Norekvål TM, De Geest S, Fridlund B, Heikkilä J, et al.Фармакологическое лечение и предполагаемое состояние здоровья в течение 1 года наблюдения у пациентов с диагнозом ишемическая болезнь сердца, но не подходящих для реваскуляризации. Результаты исследования сердца по коронарной реваскуляризации. Eur J Cardiovasc Nurs. 2006. 5 (2): 115–21. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcnurse.2006.01.003.

10 Chaitman BR, Skettino SL, Parker JO, Hanley P, Meluzin J, Kuch J и др .; МАРИСА Следователи. Антиишемические эффекты и длительная выживаемость при монотерапии ранолазином у пациентов с хронической тяжелой стенокардией.J Am Coll Cardiol. 2004. 43 (8): 1375–82. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jacc.2003.11.045.

11 Chaitman BR, Pepine CJ, Parker JO, Skopal J, Chumakova G, Kuch J, et al., Исследователи «Оценка комбинации ранолазина при стабильной стенокардии» (CARISA). Влияние ранолазина с атенололом, амлодипином или дилтиаземом на переносимость физической нагрузки и частоту стенокардии у пациентов с тяжелой хронической стенокардией: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2004. 291 (3): 309–16. DOI: https: //doi.org/10.1001/jama.291.3.309.

12 Косибород М., Арнольд С.В., Спертус Дж. А., Макгуайр Д. К., Ли И, Юэ П. и др. Оценка ранолазина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хронической стабильной стенокардией: результаты рандомизированного клинического исследования TERISA (оценка ранолазина при диабете 2 типа у субъектов с хронической стабильной стенокардией). J Am Coll Cardiol. 2013. 61 (20): 2038–45. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jacc.2013.02.011.

13 Scirica BM, Morrow DA, Hod H, Murphy SA, Belardinelli L, Hedgepeth CM, et al.Влияние ранолазина, антиангинального агента с новыми электрофизиологическими свойствами, на частоту аритмий у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: результаты исследования метаболической эффективности ранолазина для уменьшения ишемии при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST Тромболизис в миокарде Инфаркт 36 (MERLIN-TIMI 36) рандомизированное контролируемое исследование. Тираж. 2007. 116 (15): 1647–52. DOI: https: //doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.724880.

14 Фан Т.Т., Шиву Г.Н., Чоудхури А., Абозгуиа К., Дэвис К., Найду У. и др.Многоцентровый опыт использования пергексилина при хронической сердечной недостаточности и рефрактерной стенокардии: старый препарат, новая надежда. Eur J Heart Fail. 2009. 11 (9): 881–6. DOI: https: //doi.org/10.1093/eurjhf/hfp106.

15 Витале С., Сполетини И., Малорни В., Перроне-Филарди П., Вольтеррани М., Розано Г.М. Эффективность триметазидина на функциональную способность у симптомных пациентов со стабильной стенокардией напряжения — исследование VASCO-стенокардии. Int J Cardiol. 2013. 168 (2): 1078–81. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.11.001.

16 Исследовательская группа IONA. Влияние никорандила на коронарные события у пациентов со стабильной стенокардией: рандомизированное исследование «Влияние никорандила на стенокардию» (IONA). Ланцет. 2002. 359 (9314): 1269–75. DOI: https: //doi.org/10.1016/S0140-6736 (02) 08265-X.

17 Тардиф Дж. К., Пониковски П., Кахан Т.; АССОЦИАЦИЯ исследователей. Эффективность ингибитора тока I (f) ивабрадина у пациентов с хронической стабильной стенокардией, получающих терапию бета-блокаторами: 4-месячное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Eur Heart J. 2009; 30 (5): 540–8. DOI: https: //doi.org/10.1093/eurheartj/ehn571.

18 Пан Х, Бао Х, Си И, Сюй Ц, Чен Х, Гао Х и др. Стимуляция спинного мозга при рефрактерной стенокардии: систематический обзор и метаанализ. Clin J Pain. 2017; 33 (6): 543–51. DOI: https: //doi.org/10.1097/AJP.0000000000000435.

19 Генри Т.Д., Лосордо Д.В., Траверс Дж. Х., Шац Р. А., Джоликер Э. М., Шаер Г. Л. и др. Терапия аутологичными клетками CD34 + улучшает переносимость физической нагрузки, частоту стенокардии и снижает смертность при безрезультатной рефрактерной стенокардии: объединенный анализ рандомизированных двойных слепых исследований на уровне пациентов.Eur Heart J. 2018. [Epub перед печатью.] Doi: https: //doi.org/10.1093/eurheartj/ehx764.

20 Хартикайнен Дж., Хассинен И., Хедман А., Кивеля А., Сарасте А., Кнуути Дж. И др. Аденовирусный интрамиокардиальный перенос гена VEGF-DΔNΔC увеличивает резерв перфузии миокарда у пациентов с рефрактерной стенокардией: исследование фазы I / IIa с последующим наблюдением в течение 1 года. Eur Heart J. 2017; 38 (33): 2547–55. DOI: https: //doi.org/10.1093/eurheartj/ehx352.

21 Mohl W., Glogar DH, Mayr H, Losert U, Sochor H, Pachinger O и др.Уменьшение размера инфаркта, вызванное перемежающейся окклюзией коронарного синуса под контролем давления. Am J Cardiol. 1984. 53 (7): 923–8. DOI: https: //doi.org/10.1016/0002-9149 (84)-5.

22 Сайеда Б., Шукро С., Хайнце Г., Модаресси К., Глогар Д., Маурер Г. и др. Спасательный потенциал вмешательств на коронарном синусе: метаанализ и патофизиологические последствия. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004. 127 (6): 1703–12. DOI: https: //doi.org/10.1016/j.jtcvs.2004.01.036.

23 Сато М., Сайто Т., Мицуги М., Сайто С., Ниитсума Т., Маэхара К. и др.Влияние сердечного сокращения и повышения давления в коронарном синусе на коллатеральное кровообращение. Am J Physiol. 1996; 271 (4 Pt 2): h2433–40.

24 Идо А., Хасебе Н., Мацухаши Х., Кикучи К. Окклюзия коронарного синуса усиливает коронарный коллатеральный кровоток и снижает субэндокардиальную ишемию. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001; 280 (3): h2361–7. DOI: https: //doi.org/10.1152/ajpheart.2001.280.3.h2361.

25 Verheye S, Jolicœur EM, Behan MW, Pettersson T., Sainsbury P, Hill J и др.Эффективность устройства для сужения коронарного синуса при рефрактерной стенокардии. N Engl J Med. 2015; 372 (6): 519–27. DOI: https: //doi.org/10.1056/NEJMoa1402556.

26 Banai S, Ben Muvhar S, Parikh KH, Medina A, Sievert H, Seth A, et al. Стент редуктора коронарного синуса для лечения хронической рефрактерной стенокардии: проспективное открытое многоцентровое исследование безопасности с участием человека. J Am Coll Cardiol. 2007. 49 (17): 1783–9. doi: https: //doi.org/10.1016/j.jacc.2007.01.061.

27 Кенигштейн М., Джаннини Ф., Банай С. Редуктор у пациентов со стенокардией: механизмы, показания и перспективы. Eur Heart J. 2017. [Epub перед печатью.] Doi: https: //doi.org/10.1093/eurheartj/ehx486.

Авторские права

Опубликовано в соответствии с лицензией об авторских правах
«Авторство — Некоммерческое — Без производных 4.0».
Запрещается повторное использование в коммерческих целях без разрешения.
См .: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/