Байпас несмещенный: Не работает радиатор отопления в квартире. В квартире батареи не греют: что делать, куда обращаться | Сруб Всем! — Строительство деревянных домов из бревна, бруса и бревен

Содержание

ЧИТАТЬ ВСЕМ! Кто не осилит много букв,… — ОСББ Гагаріна 83

ЧИТАТЬ ВСЕМ! Кто не осилит много букв, коротко:
Цены растут — надо экономить тепло. Экономия достигается только уменьшением подачи «лишнего» тепла, В ручную или автоматически, суть не меняется. При уменьшении скорости теплоносителя вылазят «бока» на которые ранее не особо не обращали внимания или считали вполне естественными.
Автоматика (балансировочные клапана и насосы, повышающие скорость потока теплоносителя) не являются полной панацеей. Причина банальна — если давление создаваемое внутренним циркуляционным насосом превысит давление в магистрали, то отопления не будет — «обратка передавит подачу» (для систем без теплообменников)
Основные «бока»
Даже одна неправильная установка отопительного радиатора наносит ущерб ВСЕМ жителям подъезда
основные грубейшие ошибки:
— использование МЕТАЛЛОПЛАСТИКОВЫХ труб в системе отопления!
— Установка кранов на стояк или байпасы
— Установка биметаллических радиаторов БЕЗ БАЙПАСА В ДИАМЕТР СТОЯКА
— Установка прочих видов батарей (кроме чугунных) без байпаса

И не говорите, что у Вас в подъезде такого нет!

ряд проблем, описываемых в статье у нас отсутствует (слава богу не П-образная разводка) Но в остальном. …

Жилые многоэтажные дома в 60-е — 90-е годы прошлого века, да нередко и сейчас строят с применением однотрубной вертикальной системы отопления.

Очень часто такие системы построены с применением, так называемых П-образных стояков.

Где теплоноситель поднимается по одному стояку (например, через комнаты), на верхнем этаже закольцовывается, и идет уже вниз (например, через кухни). Для упрощения рассмотрим такую систему в трёхэтажном доме. Но с такими П-образными стояками построено множество и пяти и девятиэтажных домов по всей стране.

Такую систему чаще всего выбирали, из-за более низкой стоимости труб и быстроты монтажа при строительстве, по сравнению с более энергосберегающими двухтрубными системами отопления. Потому, что во времена СССР, энергоносители стоили практически бесплатно, по сравнению с нынешними временами.

И такая система выполняла свою главную задачу по отоплению, хоть и не являлась энергосберегающей и комфортной. И работа такой системы была рассчитана исключительно на применение чугунных радиаторов.

Перемычки (байпасы они же замыкающие участки) перед радиаторами выполняли на таких системах двойную функцию.

Первую, чтобы сохранить общую циркуляцию по всему П-образному стояку (на картинке выше по всем шести радиаторам), в случае засорения в процессе эксплуатации радиаторов шламом (технической грязью внутри труб).

Вторую функцию в том, что только часть общего литража теплоносителя (воды) проходила через радиатор на одном этаже, а другая часть могла проходить мимо радиатора, для обеспечения теплом и других квартир. Благодаря тому, что такие системы проектировались во времена СССР, с запасом по мощности, даже массовый вандализм жильцов по удалению байпасов (установке на них кранов) не сразу смог их «убить». И такие системы продолжали исправно обогревать многоэтажные дома. Правда встречались дома и по проекту сделанные без байпасов. В таких домах, забегая вперед, категорически нельзя менять тип отопительного прибора. Например, конвекторы или чугунные радиаторы нельзя менять на биметаллические радиаторы, без установки байпаса (замыкающего участка).

Но с появлением алюминиевых, а особенно биметаллических радиаторов, возникла очень плохая (и даже критическая) ситуация. Причем, обостряющаяся глобально, в масштабах страны. Она связана с тем, что алюминиевые и биметаллические радиаторы, в бОльшей степени рассчитаны на эксплуатацию в двухтрубных системах, с подачей теплоносителя в верхний коллектор, с выходом теплоносителя из нижнего коллектора. И имеют совершенно другую внутреннюю конструкцию и гидравлику, нежели чугунные радиаторы. Они не хуже и не лучше чугунных, просто они рассчитаны, на другие гидравлические схемы систем отопления.

Тем не менее, такими радиаторами начали, чуть ли не в массовом порядке, заменять старые чугунные радиаторы, без учета особенностей алюминиевых и биметаллических радиаторов. Конечно, если бы учитывались гидравлические и конструктивные особенности таких радиаторов, то такой критической ситуации в сфере отопления можно было бы вполне избежать. Но, видимо, к сожалению, в нынешних управляющих компаниях и ЖЭУ, не находится достаточно квалифицированных кадров.

Для пояснения, вынужден привести немного теории.

Остывающий теплоноситель (подготовленная вода), стремится при остывании вниз, относительно более горячего теплоносителя, так как обладает бОльшей плотностью (удельным весом). Представьте себе на разных чашах весов две одинаковых канистры с водой, с трубочками для слива переполнения водой. Если одну канистру нагреть, вода расширится, часть ее сольется через трубочку, объем воды станет легче, и эта чаша весов подниметься. Это и есть «гравитационный насос», который используется широко в гравитационных системах индивидуальных домов (также такие системы называют еще с «естественной циркуляцией теплоносителя»).

Поэтому, самое эффективное подключение любого радиатора, это с подачей теплоносителя в верхний распределительный коллектор радиатора. И с выпуском остывшего теплоносителя из нижнего коллектора радиатора. При этом образующиеся внутри радиатора конвекционные потоки (за счет гравитации) совпадают по направлению с принудительным движением теплоносителя (за счет внешнего электрического насоса).

Таким образом при таком подключении радиатора, и гравитационная циркуляция и принудительная суммируются. По другому, еще можно назвать функционирующий с таким подключением радиатор, бесплатным гравитационным насосом, который естественным образом, прокачивает теплоносительчерез радиатор. По такому принципу работает «нисходящая» часть П-образного стояка.

Именно по такому принципу, осуществлялся проток теплоносителя через радиаторы в некоторых домах построенных в 30-50 годы прошлого века, где были применены так называемые несмещенные байпасы (сам участок стояка между подводами к радиатору и является байпасом-замыкающим участком).

При таком подключении гравитационный насос внутри радиатора, выталкивает остывший теплоносительиз нижнего коллектора радиатора в стояк, и одновременно засасывает более горячий теплоноситель в верхний коллектор радиатора из стояка. Наверняка, многие видели такое подключение. Но многие также, наверняка видели и вандализм со стороны ЖЭУ и жильцов, когда такой байпас, как на фото выше, был заужен методом сплющивания трубы, или установкой на него крана. Такой вандальный способ, применяли для того, чтобы увеличить теплоотдачу засорившегося шламом радиатора, по безграмотности. Почему вандальный? Потому, что такой способ резко уменьшал проток теплоносителяпо всему стояку. И улучшение обогрева одних жильцов, производилось за счет уменьшения обогрева их соседей по стояку. Понятное дело, что нужно было всего лишь промыть и прочистить засорившийся радиатор. Но у нас ведь всего две проблемы: «Дороги, и эти дороги указывающие…». И эти последние «умники»не могли понять, за счет чего из стояка с несмещенным байпасом теплоноситель протекает через радиатор. Вот и уродовали общедомовое имущество.

В следующие десятилетия, стали применять «смещенные» к радиатору байпасы, к виду которых мы все так привыкли. И такое подключение с чугунным радиатором, хорошо работало и работает, как на восходящей вертикали П-образного стояка (нижняя подача), так и нисходящей (верхняя подача).

Вот так на тепловизоре выглядит работа засорившегося шламом и отложениями чугунного радиатора. На первом фото, видно, что засорились шламом последние секции радиатора. На втором, видно общее засорение радиатора шламом.

Видно, что объем поступления теплоносителя низкий, поэтому и обогрев такого радиатора только сверху, и то только половина от ширины радиатора. Справедливости ради, нужно сказать, что если подавать даже в исправный и чистый радиатор теплоносителя во много раз меньше необходимого объема в единицу времени, то на тепловизоре будет такая же картинка. Так что вандализм на одном из этажей может приводить вот к такой печальной картинке на других этажах.

Так как, при показанном выше способе подключения радиатора (розовый радиатор), скорость теплоносителя в радиаторе была слишком низкая (для вымывания грязи), и при такой низкой скорости в радиаторе накапливалось больше шлама и отложений (чем при более высокой скорости теплоносителя), в последующие десятилетия способ подключения в многоэтажках модернизировали, назвав его, методом «смещенного» к радиатору байпаса. Фото ниже.

Метод «смещенного» байпаса, также увеличивает «затекание» (объем циркулирующего теплоносителя в единицу времени) в радиатор, за счет использования энергии импульса массы воды, т.е. за счёт энергии электрического циркуляционного насоса в теплопункте.

Возвращаюсь к теме «убиения» стояка.

И опять же, благодаря тому, что системы отопления были спроектированы с запасом, несмотря на такое вандальное вмешательство в общую систему отопления на одном этаже из пяти или девяти (перекрытие байпаса, его демонтаж, или установка на него крана), не значительно ухудшало отопление на других этажах. Т.е. ухудшало, конечно, но чуть-чуть, и жильцы этого не замечали, так как снижение температуры отопления измерялось долями или единицами градусов.

Но время шло, на других этажах тоже засорялись (многолетние отложения шлама накапливались) радиаторы, «грамотные» слесари из ЖЭУ, «подремонтировав» теплоотдачу один раз вандальным способом, стали уже в массовом порядке применять такое «ноу-хау».

В конце-концов, даже спроектированные с запасом системы отопления, перестали справляться с таким вандализмом со стороны обслуживающих организаций, и сейчас находятся в крайне плачевном состоянии, требующем уже теперь зачастую глобальной переделки. Так как в результате неграмотного вмешательства в работу общедомовых систем отопления, уменьшилась скорость теплоносителя по всему стояку, соответственно и стали ускоренно нарастать отложения шлама. Которые, пока было еще не поздно, можно и нужно было устранять с помощью проведения химической промывки-прочистки системы отопления (стояка вместе с радиаторами).

Привожу фото труб до проведения химпромывки и после. На практике, встречаются такие трубопроводы, что там ВООБЩЕ не видно просвета в трубе. Т.е заросли практически напрочь (непонятно становиться как же вообще работало отопление). И вот тогда, уже химпромывка не поможет, и придеться делать полный демонтаж и труб и радиаторов, и менять все на новое. А ведь сделать химпромывку было бы в несколько десятков раз дешевле, по сравнению с полной переделкой. И служила бы система отопления исправно и хорошо, еще ближайшие 20 лет.

Рассмотрим работу П-образного стояка в его нисходящей части.

Нисходящая часть по рисунку справа. Изображен стояк с уже «смещенными» к радиатору байпасами.

Видно, что теплоноситель, спускающийся по стояку (например 2-й этаж), на повороте меняет свое направление вправо, и часть его по инерции «заскакивает» в радиатор. Причем, как раз оптимальным образом в верхний коллектор радиатора. Часть теплоносителя проходит через радиатор, а часть через байпас. При выходе из радиатора с нижнего его коллектора, теплоноситель смешивается с теплоносителем прошедшим через байпас, и по стояку идет на нижние этажи. При этом «встроенный» в радиатор гравитационный насос, помогает циркуляции по стояку, а не препятствует.

Понятное дело, что количество теплоносителя в единицу времени (массовый расход), должен быть настолько большИм, чтобы обеспечивать достаточным количеством тепла все шесть радиаторов (в случае девятиэтажки восемнадцать радиаторов). Для этого, количество и скорость теплоносителядолжны быть в расчетном интервале. А уже это может быть обеспечено, только при относительной чистоте труб и радиаторов, а также невмешательстве жильцов и неграмотных работников ЖЭУ (УК) в проектную конструкцию всего стояка.

Теперь посмотрим, что происходит при замене чугунного радиатора на биметаллический, когда, уже довольно много лет назад, особенно когда самовольно были демонтированы байпасы.

Посмотрите, какие широкие проходы для протока теплоносителя в чугунном радиаторе.

Так как у биметаллического радиатора проходы для протока теплоносителя более узкие, чем у чугунного радиатора,

может оказаться, что он не сможет пропустить через себя достаточного для ВСЕГО стояка (к примеру, из восемнадцати радиаторов) объема теплоносителя (если количество секций до пяти). При большем, секций 8 и более количестве секций сечения протока хватит, но гидросопротивление биметаллического радиатора всё равно будет выше, чем у чугунного радиатора типа МС140-500. В результате уменьшается ОБЩИЙ объем циркулирующего через ВЕСЬ стояк теплоносителя. Что ухудшает теплоотдачу ВСЕХ 18-ти радиаторов, подключенных к этому стояку на ВСЕХ этажах.

Но, если бы байпас, не был демонтирован (или на него не был бы установлен кран), то, как раз байпас и смог бы спасти положение с необходимым объемом циркуляции теплоносителя по стояку. Пропустив через себя тот объем теплоносителя, который не смог пройти через биметаллический радиатор. И если по проекту прошлого века, байпас делался с уменьшением диаметра на один типоразмер, относительно стояка, то при замене чугунного радиатора на биметаллический, этот байпас желательно сделать без уменьшения диаметра (не зауженным). Как раз для того, чтобы он смог пропускать через себя весь необходимый всем восемнадцати радиаторам объем циркуляции теплоносителя.

Не стоит беспокоиться относительно того, что не хватит теплоносителя на этот один конкретный биметаллический радиатор. Ведь, грубо говоря, только 1/18-я часть теплоносителя предназначена для этого одного радиатора. И эта часть, будьте уверены, затечёт в этот биметаллический радиатор по инерции (при смещенном байпасе). Естественно, только если для подключения этого биметаллического радиатора, Вы используете запорную арматуру, имеющую достаточно широкий проход, чтобы дать возможности пройти через себя нужному объему теплоносителя. Т.е. либо шаровый полнопроходный кран, либо специальный термостатический вентиль для однотрубных гравитационных (имеют бОльший проход, чем другие) систем отопления. Могут подойти термостатические вентили фирмы DANFOSS RTD-G или RA-G ду20мм (3/4 дюйма).

В случае применения термовентиля (нужен обязательно для однотрубных систем и повышенной пропускной способности, типа Данфосс RA-G), Вы также приобретаете дополнительный комфорт, в виде автоматического поддержания температуры в Вашем помещении на желаемом и заданном Вами уровне. Но естественно, при установке термовентиля, байпас у Вас, не должен иметь заужения относительно стояка, так как должен иметь возможность пропускать через себя весь объем теплоносителя, предназначенный для всего стояка, т.е. для всех 18-ти радиаторов. Но также есть и опасность, что стояк у Вас уже не имеет дОлжного объема циркуляции через себя, и в таком случае установка термовентиля, может сильно уменьшить теплоотдачу Вашего радиатора. Как выйти из положения в этом случае, читайте в конце статьи в дополнениях.

Рассмотрим работу П-образного стояка в его восходящей части.
Нисходящая часть по рисунку слева. Изображен тот же самый стояк со «смещенными» к радиатору байпасами.

Видно, что теплоноситель, поднимающийся по стояку (например 2-й этаж), на повороте меняет свое направление влево, и часть его по инерции «заскакивает» в радиатор. Но, к сожалению теплоносительпоступает в радиатор неоптимальным образом, т.е. не в верхний, а в нижний коллектор радиатора. Другая часть теплоносителя, которая не смогла пройти через радиатор, проходит через байпас снизу вверх. После чего оба потока теплоносителя смешиваются в один. Далее этот поток, по стояку идёт на верхние этажи (а уже оттуда спускается вниз, через правую-нисходящую часть П-образного стояка).
Такая подача снизу-вверх по одной вертикальной части стояка, называется «нижней подачей».

При этом «встроенный» в радиатор гравитационный насос, не помогает циркуляции по стояку, а препятствует. Но этот момент был учтен при проектировании, и компенсирован подбором мощности консольного циркуляционного насоса в теплопункте. Также была учтена внутренняя конструкция именно чугунного радиатора.

Фактически первая секция чугунного радиатора, при широких проходах, позволяла чугунным радиаторам нормально отдавать тепло и отапливать помещения, даже при «нижней» подаче. Так как первая секция, работала внутри радиатора, как гидравлический разделитель (гидрострелка).

Вот так циркулирует теплоноситель внутри чугунного радиатора при «нижней подаче».

Теплоноситель поступает в нижний коллектор радиатора, потом по одной-двум секциям чугунного радиатора поднимается в верхний коллектор радиатора. Потом уже двигается по верхнему коллектору вправо, постепенно опускаясь-охлаждаясь в других секциях и собираясь в нижнем коллекторе. Двигаясь далее по нижнему коллектору влево, остывший теплоноситель внизу первой секции подмешивается к поступающему горячему, и так по кругу и циркулирует внутри радиатора исключая одну-две левых секции.

Фактически, одна-две левых секции чугунного радиатора работают при этом как гидроразделитель (гидрострелка). А циркуляция в правой части секций, исключая левые крайние секции, происходит опять же за счет работы «встроенного» гравитационного насоса. Циркуляция же через левые секции-гидроразделитель, происходит под воздействием напора циркуляционного насоса, установленного в теплопункте.

Понятное дело, что количество (объем) теплоносителя в единицу времени (массовый расход), проходящего суммарно через левую секцию чугунного радиатора и байпас радиатора, должен быть настолько большим, чтобы обеспечивать достаточным количеством тепла все шесть радиаторов (в случае девятиэтажки восемнадцать радиаторов). Для этого, количество и скорость теплоносителядолжны быть в расчетном интервале. А уже это, может быть обеспечено, только при относительной чистоте труб и радиаторов, а также невмешательстве жильцов и неграмотных работников ЖЭУ (УК) в проектную конструкцию всего стояка.

Теперь посмотрим, что происходит при замене чугунного радиатора на биметаллический, когда, уже довольно много лет назад, самовольно были демонтированы байпасы.

Снова напомню, какие широкие проходы для протока теплоносителя в чугунном радиаторе.

И какие у биметаллического радиатора проходы для протока теплоносителя более узкие, чем у чугунного радиатора,

Поэтому в результате бОльшего сопротивления биметаллического радиатора протоку теплоносителя(особенно при количестве секций примерно менее 5) уменьшается ОБЩИЙ объем циркулирующего через ВЕСЬ стояк теплоносителя. Что ухудшает теплоотдачу ВСЕХ 18-ти радиаторов, подключенных к этому стояку на ВСЕХ этажах.

Ситуация усугубляется тем, что подача в восходяшей части П-образного стояка нижняя. В биметаллический радиатор, при нижней подаче, теплоноситель заходит в нижний коллектор, но не может распределяться вверх по тонким трубочкам, так как движению теплоносителя вверх, по этим трубочкам начинает противостоять «встроенный» в радиатор гравитационный насос. Т.е. при этом насос в теплопункте стремится, протолкнуть теплоноситель по узким трубочкам вверх, а остывающий теплоноситель, под воздействием гравитации стремиться опусится вниз. И из-за малого диаметра этих трубочек эти два прямо противоположных потока никак не могут разойтись и практически полностью останавливают друг друга. Также из-за малого диаметра трубочек первые секции, в отличие от чугунного радиатора, не могут начать работать как гидроразделитель (гидрострелка).

Но, если бы байпас, не был демонтирован (или на него не был бы установлен кран), то, как раз байпас и смог бы хотя бы частично, спасти положение с необходимым объемом циркуляции теплоносителя по стояку. Пропустив через себя тот объем теплоносителя, который не смог пройти через биметаллический радиатор.

К огромному сожалению, даже если байпас не демонтировали вандалы, то и при его наличии наблюдается вот такая печальная картина на тепловизоре.

На рисунке видно, что теплоноситель, не может пройти через биметаллический радиатор снизу-вверх, в результате противоборствующих внутри него потоков, в результате внутрь биметаллического радиатора, начинает поступать слишком мало теплоносителя, и радиатор греет очень плохо. При этом весь остальной теплоноситель (который не может пройти через биметаллический радиатор), предназначенный для всего П-образного стояка, стремиться под воздействием насоса в теплопункте, пройти снизу-вверх по байпасу.

Но ведь в проекте с чугунными радиаторами, стояки делали обычно ду20мм (3/4 дюйма), а байпасы делали ду15мм (1/2 дюйма). И всем понятно, что через полдюймовый байпас сможет пройти, грубо говоря, только половина теплоносителя, предназначенного для ВСЕХ 18-ти радиаторов стояка (напомню, что площадь круга пропорциональна квадрату его диаметра, поэтому при сужении байпаса на один типоразмер труб, пропускная его способность примерно ВДВОЕ меньше, чем у стояка). Изначально ведь расчет проектировщиков времен СССР был приблизительно такой. Часть объема теплоносителядолжна проходить через чугунный радиатор, а остальная часть через байпас.

Но еще бОльший кошмар для всех жильцов этого П-образного стояка наступает позже. Когда поменявшему чугунный радиатор на биметаллический не нравится, что он совсем не греет, и он сам, или с подачи неграмотных слесарей из ЖЭУ (УК), демонтирует байпас совсем, или устанавливает на него кран и перекрывает его. Тем самым делая вред не только своим соседям по стояку, но и самому себе.

И делают это для того, чтобы заставить ВЕСЬ, предназначенный для 18-ти радиаторов, теплоносительтечь только через его радиатор. При этом пытаясь «протащить слона через игольное ушко».

Но, к сожалению, такие «кулибины», не понимают, что занимаются вандализмом и вредят не только соседям, но и сами себе. Потому, что даже, если после такого вандализма их радиатор и начинает греть лучше (чаще всего не начинает греть лучше, или крайне незначительно), то они уменьшают объем циркулирующего через ВЕСЬ стояк теплоносителя во много раз, тем самым обрекая своих соседей на замерзание. Далее, по цепной реакции, и другие жильцы, начинают менять и/или наращивать радиаторы, и ставить краны на байпасах, что приводит уже к глобальному коллапсу отопления по всему стояку.

Проиллюстрирую несколько последних абзацев термограммой с тепловизора, на примере биметаллического радиатора, подключенного на стояк с нижней подачей, т.е. «снизу-вверх». На термограмме видно, что теплоноситель проталкивается за счет принудительой циркуляции через узкий канал правой секции радиатора снизу-вверх. Но, естественно, через такой канал, не может пройти нужный объем теплоносителя для хорошей работы всех 18-ти радиаторов на стояке. Ибо «слона не удасться протащить через игольное ушко». По остальным же вертикальным каналам секций, теплоноситель уже опускается под воздействием сил гравитации, ибо принудительный напор в более дальних секциях становиться меньше гравитационного напора. И в таком случае не помогает вандальная (запрещенная) установка крана на байпас, так как при этом у вандала может быть станет лучше греть и вторая секция справа, но по остальным секциям теплоноситель так и будет продолжать опускаться. И эти секции будут плохо греть.

Доходит до того, что стояк продолжает работать еле-еле каким-то чудом, после вмешательств таких вот, как на фото ниже «кулибиных». Картинка взята с одного из форумов, где форумчанин жаловался на то, что замерзает.

На картинке, видно, что «кулибин», чтобы заставить работать свой биметаллический радиатор, врезался в разрыв подающей теплоноситель на верхний этаж часть стояка (в которую не должны подключаться радиаторы). При этом он присоединил свой радиатор металлопластиковыми трубами с такими же фитингами. И этим уменьшил пропускную способность стояка в 8-16 раз! (для «контрольного выстрела в голову», подключив при этом подачу в радиатор снизу). При чем, так как этот «кулибин» поставил очень много секций, ему стало очень жарко, и он кранами «придушивает» циркуляцию через свой радиатор, при этом «придушивая» окончательно весь стояк и замораживая всех своих соседей одновременно.

Поэтому, если Вы поменяли свой чугунный радиатор на биметаллический, и тем более на восходящем стояке (нижняя подача), и совесть у Вас имеется (хотите спокойно смотреть соседям в глаза), то у Вас только два варианта: (само собой переварИте байпас с тем же диаметром, что и стояк, если оставите биметаллический радиатор).

Первый вариант.
Поменять обратно биметаллический радиатор на чугунный. Благо, что сейчас можно купить чугунные радиаторы вполне симпатичного вида и дизайна. (Тогда и байпас не придеться переваривать по диаметру стояка).

Или Второй вариант.
Переварить трубы (отводы) от стояка таким образом, чтобы теплоноситель поступал в верхний коллектор Вашего биметаллического радиатора. Причем, при этом, диаметр байпаса, желательно должен быть не меньше диаметра самого стояка.

Причем обратите внимание, что радиатор подключен по диагонали (это еще лучше, чем боковое подключение, особенно при большом количестве секций). Подача (вход в радиатор) теплоносителя на фото при нижней подаче поступает в левый верхний угол (верхний коллектор) радиатора. А обратка (выход) с радиатора, сливается с правого нижнего угла радиатора (нижнего коллектора).

П.С. от 25.09.2014

Если есть желание установить «термоголовки» на вертикальные однотрубные стояки многоэтажек, именно со смещенными байпасами, то можно установить не двухходовые, а трехходовые клапаны. Например, трехходовые клапаны, но с повышенной пропускной способностью — Клапан трехходовый тип HERZ CALIS-TS-Е-3D каталожный номер 1 7745 02 (клапан слева от радиатора) и номер 1 7746 02 (клапан справа от радиатора). Коэффициент затекания 34% термостатический режим 2К, 57% клапан открыт. Kvs=5,28 м3/ч. Эти клапаны выпускаются только для стояков ДУ20 мм или по-другому 3/4″.

Такой клапан гарантированно обеспечит достаточное затекание теплоносителя в радиатор. Но байпас требуется при этом делать такого же сечения, как стояк. К сожалению, установка трехходового клапана даже с повышенной пропускной способностью, незначительно ухудшает проток теплоносителя через весь стояк. Поэтому лучше применить способ подключения, как в дополнении к статье от 02.04.2015

При верхней подаче теплоносителя по стояку клапан устанавливается сверху. При нижней подаче — снизу (про проблему биметаллических радиаторов с нижней подачей по стояку читайте выше). Но фото ниже пример установки такого клапана на стояке с верхней подачей теплоносителя.

П.С. от 02.04.2015

Должен сказать, что установка двух и трехходовых вентилей (клапанов) на стояки со смещенными зауженными байпасами, всё-таки является нарушением проектного режима работы вертикальных однотрубных стояков. Так как уменьшает объем циркуляции теплоносителя через весь стояк.

Но есть решение, позволяющее устанавливать двухходовые термовентили (имеют более низкую стоимость, чем трехходовые) без ухудшения работы стояка. Это переварить стояк и байпас так, чтобы, байпас был несмещенным и незауженным. Вот так это выглядит.

На 3Д эскизе, изображен байпас, увеличенный на один-два типоразмера (например 1″ или дюйм с четвертью вместо 3/4″). Такое решение посоветую для улучшения циркуляции через Ваш радиатор, если подача по стояку нижняя (или Вам точно не известно направление подачи). Если же Вы гарантированно знаете, что подача по стояку верхняя, то делать такое уширение байпаса беЗсмысленно. Это такое же подключение с использованием гравитационного «насоса», что и на фото с розовым радиаторов (выше в статье). Т.е. циркуляция между стояком и Вашим радиатором происходит только за счет силы гравитации. Такой способ годится для подключения биметаллического радиатора при нижней подаче по стояку.

В вышепоказанной схеме подключения с незауженным расширенным байпасом, еще можно использовать эффект закона Бернулли для увеличения затекания теплоносителя в радиатор. Как это можно сделать — покажу на эскизе ниже.

Приведу термограмму биметаллического радиатора у человека, который как раз поменял у себя чугунные радиаторы на биметаллические, переделав байпас на несмещенный и незауженный. И эта термограмма доказывает, что при несмещенном и незауженном байпасе радиатор прекрасно греет.

На ней видно, что температура в стояке +59,2 градуса. На входе в радиатор (на подаче) теплоносительимеет температуру +58 градусов, а на выходе (на обратке) +49 градусов. Т.е. остывание теплоносителя в радиаторе 9 градусов. Температура же поверхности у биметаллического радиатора всегда существенно меньше, чем температура теплоносителя внутри его каналов, так как наружные рёбра-поверхности (особенно снизу) интенсивно отдают тепло и за счет этого остывают. Это не недостаток, а просто конструктивная особенность биметаллических радиаторов.

Термовентиль (радиаторный термоклапан) посоветую:
— прямой Danfoss RA-G 3/4″ каталожный № 013G1677 (ду20), у которого Kv=2.06 куб.метров/час (пропускная способность с установленной термоголовкой) и Kvs=3.81 м3/час (со снятой термоголовкой, т.е. полностью открыт).
— угловой Danfoss RA-G 3/4″ каталожный № 013G1678 (ду20), у которого Kv=2.2 куб.метров/час (пропускная способность с установленной термоголовкой) и Kvs=5.01 м3/час (со снятой термоголовкой, т.е. полностью открыт).
Т.е. термовентиль должен быть для однотрубных гравитационных систем с повышенной пропускной способностью (чем больше Kv/Kvs, тем лучше). Термовентили для двухтрубных системы и двухтрубно/однотрубных — не подойдут по пропускной способности.

Вот еще один реальный пример такой установки:

Биметаллический радиатор Рифар Монолит, 8 секций, межосевое 350мм, незауженный и несмещённый байпас, снизу на подводке обратки — шаровый кран, вверху на подводке подачи — термоклапан Danfoss RA-G 3/4″ каталожный № 013G1677 (ду20 прямой).

В помещении 24 градуса, температура стояка 49…50 градусов. Термограмма приведена со снятой термоголовкой Danfoss RA 2940 (режим Kvs), с надетой и открытой на максимум термоголовкой (режим Kv) температура нижнего отвода радиатора падает градуса на два.

И, если Вы захотите переделать так и у себя радиаторы, а сантехники из ЖЭКа будут откровенно крутить пальцем у виска (рассматривая приведенный мною эскиз), и утверждать, что теплоноситель не пойдет через радиатор, а весь пройдет мимо по несмещенному и незауженному байпасу, что по их мнению нужно сплющить байпас или поставить на него кран, то не обращайте внимания на их заблуждения. Ведь в обязанности сантехников не входит проектирование систем отопления, а только перепаковка резьбовых соединений, замена прокладок и прочее техобслуживание. Так что требовать от сантехника из ЖЭУ знаний проектировщика систем отопления не имеет смысла. Во многих городах целые большие микрорайоны многоэтажек построены в 50-60-е годы с подключением радиаторов с незауженным и несмещенным байпасом. И в этих домах прекрасно работают радиаторы до сих пор с таким подключеним.

И не разрешайте «особо продвинутым» сварщикам вваривать в байпас скрытые заужения в виде пластин, гаек и прочей фигни, заужающей сечение байпаса. Несмотря на то, что они будут Вас уверять, что хотят сделать Вам же «как лучше с их кочки зрения». Также проследите, чтобы отверстия в вертикальном участке стояка, в месте приварки отводов на радиатор, имели достаточный диаметр в 20 мм. Многие сварщики, для того, чтобы эти отверстия были полноценными, не прожигают отверстия, а высверливают их биметаллической коронкой. Ибо, если прожечь слишком «узкие» отверстия — это ухудшит гравитационную циркуляцию через Ваш радиатор. Также не следует допускать при вварке отводов в несмещенный байпас, чтобы труба отвода к радиатору была «вдвинута» вовнутрь, как на рисунке ниже. Иначе может образоваться «подсос», который будет препятствовать гравитационной циркуляции через радиатор.

При таком подключении радиатора (с чисто гравитационной циркуляцией), по сравнению с подключением со смещенным и зауженным байпасом, потребуется увеличение количества секций на 20-40%. Так как для возникновения нужного напора гравитационного насоса снизу в радиаторе теплоноситель вынужден будет остывать градусов на 7-10 или даже более. Т.е. это разница температуры теплоносителя на входе и на выходе радиатора.

Также гидросопротивление двухходового термовентиля будет несколько тормозить циркуляцию через Ваш радиатор, поэтому для компенсации этого, при установке термовентилей, при проектировании всегда увеличивают еще примерно на 15% количество секций радиатора (или типоразмер по мощности). Т.е. всего нужно будет увеличить количество секций примерно на 20-40%. Например 12, вместо 9. Думаю, что такая плата за сохранение Вашего стояка в проектном положении и за комфорт (авторегуляция температуры в помещении) стоит того, чтобы переплатить за это количество секций. Тем более, что установив 9 секций через двухходовый термовентиль при подключении со смещенным и зауженным байпасом Вы всё равно получили бы уменьшение теплоотдачи (причина в гидросопротивлении термовентиля и уменьшении объема циркуляции по стояку, что описано выше в этой статье). И это уменьшение теплоотдачи всё равно пришлось бы компенсировать увеличением количества секций до 12-ти. Так что по факту Вы ничего не теряете.
Часть 2

Продолжение. Первая часть ЗДЕСЬ

Существует ещё одна большая проблема с системами отопления многоэтажных домов с однотрубными вертикальными стояками. При изменении жильцами типов радиаторов, труб, фитингов, установке термоклапанов, схем подключения радиторов, удлинителей протока, изменяется гидравлическое сопротивление стояка. Что выводит стояки дома из сбалансированного состояния. А все стояки в доме, должны быть сбалансированы между собой (находиться в равновесии).

Т.е. через каждый стояк должен происходить нужный массовый расход теплоносителя. Не больше, и не меньше, чем необходимо.

В доме с однотрубной системой отопления, каждый стояк нужно рассмотреть как один потребитель тепла. Систему отопления тогда нужно рассматривать как двухтрубную. Где каждый стояк является циркуляционным кольцом.

А любую двухтрубную систему нужно обязательно балансировать (увязывать кольца).

Предлагаю рассмотреть СО пятиэтажного дома, всего лишь с семью (для упрощения) П-образными стояками. (Файл гидравлической схемы прилагаю в конце поста). Видно, что для правильной работы системы (смотрите на виртуальном насосе после элеватора как на индикаторе) требуется напор 2,1 метров водяного столба при объемном расходе 3,58 м3/ч. В реальном доме, если на лестничной площадке располагаются четыре квартиры, то в одном подъезде будет около 12-ти Г-образных стояков или 6-ть П-образных стояков. Также прилагаю гидравлическую схему в формате ПДФ CO-odnotrubka.-5-etazhey.-Mnogo-stoyakov.-Standart-itogi-risunki.pdf [52,34 Kb] (cкачиваний: 117) , где разборчивость картинки лучше.

Каждому стояку, в предлагаемом примере, нужно получать 10,5 кВт тепла, а для этого требуется массовый расход теплоносителя 0,139 кг/сек. Но длина магистралей рОзлива до каждого стояка разная, поэтому и гидросопротивление циркуляционных колец получается разным. Чтобы «увязать» циркуляционные кольца, т.е. сбалансировать стояки между собой, на обратках стояков, нужно было устанавливать балансировочные клапаны или рассчитанные дроссельные шайбы.

К сожалению, в старом жилфонде чаще всего не устанавливали никаких балансировочных клапанов и дроссельных шайб на рОзливе стояка (балансировать изначально строители иногда пытались клиновыми «самоварными» задвижками типа РУ, но это практически невыполнимо). Естественно, в процессе эксплуатации дома, балансировка стояков была нарушена, даже если её и хоть как-то делали при сдаче дома в эксплуатацию.

Поэтому массовые расходы теплоносителя через разные стояки отличаются друг от друга (и от необходимого расхода) в несколько раз. Но даже при наличии балансировочных клапанов на розливе стояков в 6-ти подъездном доме, сделать балансировку стояков без гидравлического — очень сложная, долгая, и трудоёмкая процедура, которая к тому же не приведет к оптимальному балансу между стояками. Так как в таком доме может быть около 36-ти П-образных стояков или около 72-х Г-образных стояков.

Но при проведении гидравлического расчёта сделать балансировку уже намного проще. Нужно просто настроить балансировочные клапаны по шкале в рассчитанное положение.

На примере рассматриваемой схемы на дальнем стояке массовый расход может быть втрое меньше, чем на ближайшем стояке (при отсутствии балансировочных клапанов). Но в период СССР отопительные приборы (ОП) отапливали квартиры до уровня норм на этом дальнем стояке, за счет увеличенного сверх необходимости массового расхода на ближних стояках. Цены на энергоносители это позволяли. Хотя при этом, на ближайшем к вводу в дом стояке, ОП (отопительные приборы) обогревали квартиры сильнее.

Но нынешние цены на энергоносители, заставляют ЖЭУ и УК экономить тепло, для чего УК уменьшает массовый расход теплоносителя через систему дома. Естественно, это обостряет проблему несбалансированности стояков. Получается, что в ближайших ко вводу с теплосетей стояки греют квартиры излишне, что заставляет жильцов даже в морозы жить с открытыми форточками, а в квартирах с дальними стояками, люди вынуждены включать электрообогреватели, чтобы не замерзнуть.

Но ситуация еще больше ухудшается, когда на дальнем стояке, какой-то жилец меняет свой старый чугунный радиатор, на биметаллический (на восходящем участке П-образного стояка). Такие действия, как замена чугунных радиаторов на биметаллические, демонтаж байпасов, установка кранов на байпасы, установка удлинителей протока, установка термоклапанов (термовентилей) на отопительные приборы, заужение проходного сечения стояка заменой стальных труб на полипропиленовые трубы — приводят к увеличению гидросопротивления стояка. При этом, теплоноситель начинает «предпочитать» протекать, через «незажатые» соседние стояки по пути наименьшего сопротивления. В результате, через дальний стояк массовый расход становиться еще в два раза меньше. Итого в шесть раз меньше проектного массового расхода.

Через ближайшие же стояки, после этого, массовый расход еще более увеличивается, например, в шесть раз больше проектного, и бывает, что в квартирах этих стояков стоит африканская жара (люди живут в любой мороз с открытыми форточками).

И вот тут уже ОП на дальнем, да еще и «зажатом» («удушенном»), стояке перестают обогревать квартиры до приемлемых уровней. Особенно это сказывается в дальних (по стояку) помещениях. На схеме, эти помещения 522, 422, 322, 222, 122, располагаемые на обратном нисходящем участке дальнего П-образного стояка. Конечно, более всех страдает помещение 122. Потому, что для приемлемой работы ОП теплоноситель должен поступать в этот ОП с температурой +67 градусов, а в реальности может поступать только с температурой +47 градусов. Поэтому этот ОП вместо проектных 564 Вт (в режиме 67/65/20), будет давать только 235 Вт (в режиме 47/40/20).

В показанном примере, по итогам гидравлического расчета, для выравнивания массового расхода по стоякам, балансировочный клапан на ближайшем к элеватору стояке устанавливается по шкале на 12,5% полной пропускной способности (Kv), далее балансировочные вентили устанавливаются в положения 15%, 22%, 25%, 35%, 45% (на дальнем стояке нет смысла ставить балансировочный клапан в данном случае).

Вывод. Первое, с чего нужно начинать «лечить» однотрубные системы многоэтажек — это устанавливать балансировочные вентили на рОзливе.

На современных однотрубных системах на рОзливе стояков устанавливают авторегуляторы массового расхода. Этот вариант намного лучше установки ручных балансировочных клапанов. Но на старых системах они могут не работать, так как для правильной работы авторегуляторов расхода, требуется бОльший располагаемый напор после элеватора дома.
В таком случае, лучшим вариантом, было бы провести модернизацию СО дома с установкой ИТП дома с теплосчетчиками и с внутренним независимым контуром, по которому циркуляция бы осуществлялась не за счет напора с теплотрассы, а за счет домового циркуляционного насоса. Кстати, это должно окупиться очень быстро, в случае если дом является ЖСК или ТСЖ. Оригинал статьи здесь: http://master-otoplenie.ru/otoplenie/centralnoe-otoplenie/29-ploho-greyut-batarei.html Автор Инчин Владимир Владимирович

Батареи холодные, отопление не греет, радиаторы теплые

Методика 3 : Как решить проблему холодного радиатора при нижней подачи?

Что делать если подача неопределенна?

из этой неопределенности есть 2 выхода:

1. Применять схему подключения низ — низ.
2. Или сразу устанавливать чугунные батареи МС — 140

Не нравиться их брутальный дизайн? ниже распишу подробно все нюансы и тонкости нижнего подключения:

Универсальная схема низ низ — часто ее ошибочно называют нижнее подключение радиатора.

Смысл применять только когда стояки обратки и подачи неопределенны — то есть неизвестно направление движение воды в трубах.

Это зимой легко определить подачу по температуре стояков в самой квартире или лучше у нижних соседей, а еще более гарантированно в подвале идя вдоль трубы от теплового узла.

Но летом — все стояки холодные и бывает жековские сантехники не пускают в подвал.

Только при неизвестной подаче — необходимо применять эту универсальную схему отопления.

Как все универсальная — она хуже чем узко специализированные подключения: хуже греет на 30%. а иначе бы при полном равенстве — можно было только ее применять и не заморачиваясь всякими диагоналями , перехлестами и не задумываясь какая циркуляция в системе отопления.

Из-за чего схема НИЗ-НИЗ хуже греет? Почему на нижнем подключении падает КПД — эффективная теплоотдача?

Вся причина в той же гидравлике: увеличении или притормаживании циркуляции из-за изменения веса теплоносителя при охлаждении — тот самый насос естественной циркуляции /гравитационный насос/.

В схеме низ-низ вода по половине секций поднимается от низа радиатора на верх (притормаживает), по второй половине опускается вниз (опять разгоняется) — возможно эти движения верх-вниз чередуются по секциям в разных соотношениях. начинаются танцы теплоносителя внутри радиатора — ТВЕРК в отоплении.

В результате суммарное действие разгонов и тормозов равно нулю. Тогда как батарея на верхнем розливе — сама ускоряет скорость теплоносителя: прокачивает систему.

В котлах частных домов хоть в обычных угольных, хоть в напольных газовых с электроникой — всегда горячая труба из котла — верхняя, а прохладная обратка от радиаторов в котел — нижняя. По другому котлы не делают — даже если стоят прокачивающие электрические насосы. Так же и в радиаторе горячая труба подачи должна быть верхняя, а холодная нижняя.

Все заводы-производители отопительного оборудования учитывают эту гравитационную циркуляцию : горячее-легкое сверху, холодное-тяжелое снизу.

Никто не переламывает физические законы — не стремится издеваться над наукой.

Но только не гламурные московские сантехники — они наоборот схему низ-низ активно рекламируют — как самую верную.

На фото:

2 разных метода подключение на схему низ низ:

По разному горизонтальные подводки от радиатора увязаны с вертикальными стояками.

1 вариант: более короткая горизонтальная труба поворачивает на нижний стояк
2 вариант меньшая длина на верхний стояк.

У первой схемы есть

техническое преимущество:

Больший радиус изгиба возле стояка — поворот намного плавнее. Визуально — красивее!
Меньшее гидравлическое сопротивление.
Можно изготовить на трубогибе — трубогиб на холодную не может трубу гнуть на маленький радиус. Если требуется резкий поворот трубы — то только приваривать крутоизогнутый отвод: дополнительная комплектация и закупочная + еще один сварочный шов.

А еще есть и социальное превосходство — есть возможность поиздеваться:

Гламурные столичные сантехники умеют делать только второй вариант.
Первый у них в голове не укладывается — не хватает пространственного мышления: как трубы могут перекрещиваться возле стояка.

Сравнение с другими еще более худшими решениями при неизвестной и возможно нижней подачи.

Самый большой гидравлический косяк при подачи снизу-вверх: вытекание холодного отработанного теплоносителя из верха радиатора — и биметалл на обычной схеме теряет до 70-80% теплоотдачи.

А в схеме «низ низ» такое исключено: вода в радиатор заходит и выходит только снизу с разных сторон, потеря только до 30%

Уже есть ощутимая разница: или минус 30% или сразу минус 70% — лучше меньшее потерять, чем вообще почти без тепла остаться.

Вода при нижнем подключении только по половине секций поднимается вверх, а в стандартной схеме или при применении «удлинителя потока» по всем элементам радиатора.

Уже 2-кратная разница в притормаживании из-за гравитационного насоса естественной циркуляции.

Так при подключении низ-низ: вторая половина секций вторая половина секций с протеканием сверху-вниз разгоняет циркуляцию — компенсирует тормоза на первой половине. То есть просто вообще выключает действие или эффект гравитации.

А на удлинителе протока и на обычной схеме: все секции снизу-вверх. там не получается второй половины батареи с обратным движением сверху-вниз.

Рекомендации: покупаем большее количество секций на 1/3 — больше влетаем на закупочную, но зато гарантированно тепла хватает. и стараемся увеличить внутреннее проходное сечение: первично покупаем алюминий, а не тонкий биметалл — не надеемся на эти тонкие мышинные хвостики.

Замена полотенцесушителя в ванной своими руками

Содержание статьи

Подготовка

Процедурная часть

Замена полотенцесушителя — задача ординарная. Осложнения возникают при изменении схемы подключения и/или расположения. Помимо технических, решают организационно-правовые вопросы. Вариант системы определяет возможности жильцов:

Индивидуальное автономное отопление позволяет проводить работы без согласования, в удобное владельцу время.
Подсоединение к теплоснабжению (ТС) многоквартирного дома ограничивает замену в холодный сезон без веских причин: аварийных протечек, отсутствия циркуляции.
Подключение к линии горячего водоснабжения (ГВС) квартиры допускает временную остановку водоснабжения, но также требует обращения в управляющую компанию.

Самостоятельно отключать ТС, ГВС, сливать воду во втором, третьем случаях- нельзя. Самовольные действия могут привести к завоздушиванию, разбалансированию, размораживанию системы. Не исключено затопление соседей, если стояковый вентиль не держит, придется перекрывать подачу на весь дом, что опасно зимой. Отвечать за последствия вам.

Вышесказанное характерно советским типовым панельным сериям, где краны, отсекающие сушилку от общей ветки, не устанавливались. Например, ванная комната хрущевки оснащалась простой гнутой моделью, врезанной напрямую в трубу отопления без перемычки.

В новостройках обычно предусмотрен байпас, краны перед полотенчиком, поэтому ремонтировать или менять можно без оглядки на соседей. За отсутствием арматуры, избежать проблем поможет взаимодействие с управляющей компанией:

Необходимо подать заявление в контору УК с просьбой разрешить замену полотенцесушителя ванной. Документ должен быть зарегистрирован.
Получив положительный ответ, связаться с диспетчером жэка, договориться о времени проведения работ.
После выполнения замены приглашают представителя УК для контроля соответствия ремонта разрешению.

Алгоритм подразумевает услуги сторонней фирмы. Обслуживающая компания может обойтись своими силами, тогда в заявлении просят заменить водяной полотенцесушитель на приобретенный новый, указав причину: прибор потек, не греет. Поменять сушилку проще летом во время капитального ремонта внутридомовых сетей, стоимость демонтажа и установки включена в обязательные платежи на капремонт.

Нанятый исполнитель должен предоставить выписку из Единого Реестра СРО, удостоверяющую право производить работы. Желающим самостоятельно заменить прохудившийся змеевик на нержавеющий образец или эргономичную лесенку все равно придется договариваться с жэком о перекрытии стояка.

Обратите внимание! В многоквартирном доме установка перемычки и запорной арматуры, перенос прибора, смена модели, изменение способа подключения и диаметров подводок- не является переустройством, так как не требует внесения изменений в технический паспорт.

Однако перечисленные действия изменяют проектную схему теплоснабжения или ГВС, оказывают влияние на сетевые параметры, поэтому необходимо согласование инженерной службы управляющей организации.

Зачастую в жэке предлагают договориться с сантехником в частном порядке, возлагая последующую ответственность на жильца. Вы, в праве потребовать официальный обоснованный отказ со ссылками на нормативы.

Во избежание разночтения статей жилищного кодекса, изучите региональные документы о порядке переустройства. Несколько примеров, показывающих трактовку термина «переустройство»:

Помните! Переделывать самовольно нельзя. Чревато предписанием привести схему к первоначальному виду.

Рекомендуется оповестить жильцов о планируемом отключении.

Технические мероприятия

Заранее узнайте у старшего дома у кого хранятся ключи от подвала, чердака, чтобы обеспечить доступ ремонтников. Перекрывает линейную арматуру персонал дэза или специализированной фирмы.

При тупиковой разводке ГВС достаточно отключить квартирную линию. Циркуляционные схемы требует перекрытия всех стояков, входящих в группу.

Неисправность вентилей вынуждает отключать здание, при открытой схеме теплоснабжения (забор горячей воды из отопительной магистрали) задвижки находятся в элеваторном узле.

Подключение к ТС с нижней разводкой требует перекрытия обратки и подачи в подвале. Верхняя разводка позволяет отсечь ветку, закрыв краны на крыше и внизу.

Слесари выполняют опорожнение трубопровода через сливную арматуру или заглушки, как правило в канализацию. Стояк ТС при верхней подаче сливают, открыв воздушник на крыше, сброс при нижней подаче сопровождается «зависшей» водой, образованием воздушных пробок.

Необходимый объем сброса зависит от типа разводки, этажа, определяется сантехниками. При тупиковой однотрубной разводке с циркуляционным стояком спуск можно осуществить через смеситель ванной.

Демонтаж

Серийные советские змеевики присоединены к магистрали посредством резьбовой муфты или сваркой. Первый способ допускает разборку: отпускают, свинчивают до упора контргайку, газовым ключом скручивают муфту.

Краску по резьбе, препятствующую операции, удаляют металлической щеткой (крацовкой) или обжигают горелкой. Термический метод подходит при капремонте ванной комнаты, иначе облицовку защищают листом асбеста.

Приваренное колено отрезают «болгаркой». Аналогично поступают с кронштейнами, прихваченными к трубам. Чтобы не повредить отделку отлетающим абразивом, между коленом и стеной заводят фанерку или картон. Последний удобно крепить на кафель скотчем.

Поменять негодный полотенцесушитель, не обновив в ванной магистраль — нерационально. Хромированная лесенка будет служить исправно, а свищи появятся на стальном стояке, подводах, поэтому подумайте о пластике.

Обрезать стальную трассу у потолка и пола, плохая идея: трубы имеют обыкновение подтекать в перекрытии. Лучше договориться с соседями о совместной замене ржавеющих труб на полипропиленовые, армированные стекловолокном. При негативном ответе оставляют выступающие на 100 мм над плитой патрубки, чтобы уместился резьбонарезной инструмент. Иногда приходится демонтировать кафель, чтобы освободить пространство.

Если стояк не трогают, как правило, стремятся подобрать полотенчик идентичный по межосевым размерам. Под гнутую модификацию иных габаритов потребуется переносить врезку. Бывает переделывают пластиковую разводку, тогда обходятся ножницами для пластика. Отрезая существующее, учитывайте необходимость установки кранов, перемычки.

Установка

Возможны несколько вариантов:

Стальную магистраль стыкуем с нержавеющим прибором без установки байпаса и кранов.
То же, но с арматурой и перемычкой.
Коррозионностойкий змеевик присоединяют к полипропиленовой трассе с обводкой и кранами.

Соединение со стальным стояком

При наличии оставшихся резьбовых концов с помощью фитингов формируют требуемое соединение. Удобны «американки» с накидными гайками. Клуппом с трещоткой нарезают резьбу вплотную к перегородке, плите, обходясь без сварки.

Инверторный аппарат алюминиевая проводка хрущевок не выдерживает, поэтому работники ДЭЗ по прежнему применяют ацетилено-кислородные горелки для сварки и резки.

При неверном соотношении кислорода и ацетилена образуются пережженные (окисленные) или науглероженные участки. Металл охрупчивается, формируются свищи. Соединение оцинкованных труб осложняется выгоранием цинка.

Обращайте внимание на внешний вид: качественный шов должен быть ровным без многослойных наплывов, шлаковых включений. Швы следует удалить от резьбы минимум на 50 мм, чтобы ослабить термическое воздействие на структуру стали и геометрию профиля.

Не рекомендуются штуцеры, патрубки из легких водогазопроводных труб ГОСТ 3262-75. Коррозионный запас и срок эксплуатации меньше, чем у обыкновенной серии. При нарушении сварочной технологии увеличивается вероятность течи или разрушения по ослабленным резьбой, окислами сечениям. Ржавчина интенсивно повреждает места соединений изнутри, поэтому тонкие стенки более уязвимы.

Установка байпасов, арматуры

Желание избежать сварочных работ воплотилось в разборном байпасе из металлических фасонных деталей. Недостатки решения:

Снижение надежности из-за большого количества разъемных соединений.
Вероятность протечек, внезапных разрывов вследствие трещин от перетяжки фитингов. Изготовители в целях экономии уменьшают толщину стенок до критической, применяют низкокачественное латунное порошковое литье вместо горячей штамповки

Допускаются стальные, штампованные латунные, литые из ковкого чугуна изделия. Узел собирают до монтажа с уплотнением соединений промазанным герметизирующей пастой льноволокном или специальной уплотнительной нитью. Оптимальную толщину подмотки ФУМ ленты сложно определить без опыта, зачастую приходится снимать подтекающий узел, ревизировать сопряжения.

Насечки по резьбе удерживают уплотнительный материал. Для соединений с плоскими прокладками выбирают фитинги с толщиной стенки не менее 3 мм, чтобы торец не перерезал каучук.

Рациональная толщина резины 3 мм, жесткие паронитовые прокладки хуже компенсируют перекосы. Радиальное кольцевое уплотнение по конусу- функциональное, но конструкцию отличает несколько зауженное проходное сечение.

Практика уплотнения льняной прядью:

Как правило, при ремонте предусматривают отсекающую арматуру. Краны позволяют отсоединять аварийный теплообменник, проводить периодическую промывку. Чтобы не перекрывать ТС или ГВС по ветке, устраивают обводную перемычку- байпас. Устанавливать запорные устройства на нем запрещается.

Совет: вентили использовать не рекомендуется из-за большего гидравлического сопротивления, склонности к зарастанию, заклиниванию, срыву прокладки. Выбирайте полнопроходные шаровые краны в массивном латунном корпусе с нержавеющей сферой, ручкой-рычагом. Ежемесячный поворот сферы рычагом устраняет известково-железистый налет, упреждает стопорение.

Несмещенный байпас заужают на один размер от стояка, диаметр смещенной перемычки принимают равным магистрали. Рекомендуемое расстояние от байпаса до точки подсоединения теплообменника- 250 мм.

Пластиковая подводка

Армированный полипропилен — прочный, герметичный, технологичный. Минус пластика- большое тепловое удлинение, которое следует учитывать, размещая крепления. Иначе опоры отрывает от перегородок, трубопроводы изгибаются, резьбовые соединения испытывают дополнительные вредные нагрузки, нарушающие герметичность.

Есть несколько ответов на проблему:

За счет скользящих (незатянутых) хомутов опор оставляют возможность горизонтального перемещения теплообменника при жестко закрепленном стояке.
Компенсация удлинения деформацией Г, П- образных участков. Петли на горизонтальных подводках запрещены, так как нарушают циркуляцию. Допускаются кольцевые компенсаторы на магистрали.

Пластиковую обвязку собирают и паяют до монтажа. При соединении со сталью, на выпуски трубопровода навинчивают муфты МРВ, к которым припаивают собранную плеть. Стыковка со стояком посредством «американок» позволяет собрать полотенчик с подводками полностью.

Порядок операций иллюстрируют фото:

Контрольная зеленая полоса, помогает правильно ориентировать детали.

Подробное видео:

Монтаж, испытания

Установив арматуру, временно монтируют полотенцесушитель, чтобы разметить места кронштейнов.

Разметив положение опор, снимают змеевик.

Согласно строительным правилам (СП 73.13330.2016) монтажная организация по окончанию работ обязана провести гидростатические (водой) и манометрические (воздухом) испытания, выявляющие падение давления, утечки, капель. При положительных итогах составляется акт с решением о признании системы, выдержавшей испытания (приложение В указанного свода)

В частном порядке осуществить таковую проверку сложно, требуются дополнительные точки подсоединения опрессовочного насоса, а для пневматического контроля- компрессора. Поэтому ограничиваются заполнением и выдержкой системы до суток под рабочим давлением.

Нормативы предусматривают тепловые испытания (СП 73.13330.2016, пункт 7.3.5) в течение 7 часов с контролем температуры и равномерности прогрева прибора. Подробно узнать о требованиях: http://docs.cntd.ru/document/456029018

Совет! Если вам нужны мастера по ремонту ванной комнаты, есть очень удобный сервис по подбору спецов от PROFI.RU. Просто заполните детали заказа, мастера сами откликнутся и вы сможете выбрать с кем сотрудничать. У каждого специалиста в системе есть рейтинг, отзывы и примеры работ, что поможет с выбором. Похоже на мини тендер. Размещение заявки БЕСПЛАТНО и ни к чему не обязывает. Работает почти во всех городах России.

Если вы являетесь мастером, то перейдите по этой ссылке, зарегистрируйтесь в системе и сможете принимать заказы.

Схемы правильного подключения полотенцесушителей

В наши дни нередко встречаются негативные ситуации связанные с неквалифицированным вмешательством в эксплуатацию общедомовых систем, в том числе при монтаже водяных полотенцесушителей (дизайн-радиаторов), подключаемых к стоякам ГВС.

В этой статье мы постарались указать основные условия и схемы грамотного монтажа дизайн-радиаторов.

Схемы бокового и диагонального подключения с незауженным и несмещенным байпасом.

Данные схемы являются наиболее эффективными видами подключения полотенцосушителей, поскольку предусматривают подачу теплоносителя в верхней части и «обратку» в его нижней части. Стоит отметить что такая схемы рекомендованы для классических форм дизайн-радиаторов с естественной циркуляцией, выполненных в виде лесенки.

Боковое подключение.

Диагональное подключение.

Стоит отметить, данные схемы равнозначны по эффективности и не имеют преимуществ по отношению друг к другу. Также следует универсальность этих вариантов, поскольку они способны стабильно функционировать при любом направлении подачи рабочей жидкости, абсолютно не зависят от скорости циркуляции теплоносителя, не нуждаются в спуске воздуха при отключении воды а удаленность от стояка может быть любой.

Несмотря на это, данные схемы имеют несколько обязательных условий для стабильного функционирования радиаторов.

Подающий отвод стояка должен находится выше точки подключения к радиатору, а обратный должен быть ниже точки подключения.
Должен соблюдаться уклон подключаемых труб (как изображено на рисунках выше). Для примера, при отводе на метр перепад может составлять от 3 до 30 мм. Также стоит понимать, что больший уклон не навредит работоспособности данных схем.
Должны быть исключены нежелательные изгибы (горбы) при проводке труб, поскольку в них может накапливаться воздух, препятствующий нормальной циркуляции теплоносителя.
В случае нижней подачи между отводами не допускается какого-либо заужения, так как оно также будет препятствовать стабильному функционированию радиатора, в том числе может привести к полной неработоспособности последнего.
Диаметр подводимых труб для организации правильной циркуляции должен составлять не менее ДУ20 (3/4″ для стальных и 25 мм для полипропилена). При этом шаровые краны должны быть не менее 3/4″.
Особенно важно осуществить теплоизоляцию подводимых контуров, поскольку именно она обеспечивает механическую защиту и значительно снижает теплопотери, что в свою очередь положительно отражается на работе полотенцесушителя.

Запрещается!

Монтаж какой-либо запорной арматуры на байпасе, а также перекрытие и заужение последнего. Так как это может привести замедлению циркуляции в общем стояке, падению температуры ГВС в точках водозабора и значительному ухудшению напора.

Допустимые варианты боковой схемы подключения.

Боковое подключение, правильный вариант, радиатор полностью расположен между отводами, функционирование не нарушено.

Боковое подключение, правильный вариант, требуется спуск воздуха после отключения водоснабжения.

Схемы нижнего подключения.

Схемы нижнего подключения обладают меньшей эффективностью, несмотря на это имеют ряд своих преимуществ.

Схема нижнего подключения полотенцесушителя в форме лесенки, исключающая заужение или смещение байпаса (естественная циркуляция).

Схема нижнего подключения полотенцесушителя в форме лесенки, со смещением байпаса (сочетание естественной и принудительной циркуляции).

Схема нижнего подключения полотенцесушителя в форме лесенки, с заужением байпаса (сочетание естественной и принудительной циркуляции).

Особенности схем нижнего подключения.

Возможность работы при любых направлениях подачи в стояках.
Возможность скрытого расположения труб (без штрабления стен).
Нуждаются в спуске воздуха при помощи кранов Маевкого.
Менее эффективны, в отличии от бокового или диагонального подключения.
Верхнее подключение от стояка с байпасом смещенного или зауженного типа, должно быть размещено ниже точки подключения к полотенцесушителю. (гарантирует стабильную работу при любом направлении подачи)
Нижний контур должен обязательно находиться ниже полотецесушителя во всех схемах нижней подводки.

Другие допустимые варианты нижнего подключения.

Нижняя подводка, все контуры ниже полотенцесушителя, никакие условия монтажа не нарушены.

Нижнее подключение, для верхней подачи теплоносителя (верхний отвод расположен выше полотенцесушителя), при нижней подаче рабочей жидкости, такой вариант не возможен.

Варианты схем боковой и диагональной подводки со смещенным или зауженным байпасом.

Боковое подключение радиатора-лесинка, с зауженным байпасом (сочетание принудительного и естественного движения теплоносителя)

Боковое подключение радиатора-лесинка, со смещённым байпасом (сочетание принудительного и естественного движения теплоносителя)

Диагональное подключение радиатора-лесинка, с зауженным байпасом (сочетание принудительного и естественного движения теплоносителя)

Диагональное подключение радиатора-лесинка, со смещенным байпасом (сочетание принудительного и естественного движения теплоносителя)

Особенности схем боковой и диагональной подводки со смещенным или зауженным байпасом.

Данные схемы предназначены только для верхней подачи (в противном случае стабильное функционирование прибора невозможно)
Не необходимости в спуске воздуха после отключения водоснабжения.
Могут применяться на любой удаленности от стояка.
Также как и в других схемах необходимо соблюдать уклон подводящих контуров (перепад 3 – 30 мм)

Запрещается!

Алгоритмы модульного тестирования, включающие random чисел

Я пишу какой-то код о фракталах и генерации ландшафта random. В частности, сейчас я использую алгоритм Алмазного квадрата. Для тех из вас, кто не знает, он в основном получает среднее из четырех значений и добавляет число random на каждом шаге. Как можно проверить результат? Должен ли я использовать известное семя и вычислить вручную среднее значение плюс значение random, или что? Должен ли я вместо этого вычислить результат в коде, используя числа random? Или есть другой способ? Кроме того, некоторые мысли об обратном процессе (a.k.a. TDD, написание тестов перед кодом) были бы очень ценны).

unit-testing testing random tdd fractals
Поделиться Источник user1288851 13 октября 2012 в 21:40
2 ответа
Непредвзятый генератор чисел random с использованием предвзятого
У вас есть предвзятый генератор чисел random, который производит 1 с вероятностью p и 0 с вероятностью (1-p). Вы не знаете значения p. используя это, сделайте несмещенный генератор чисел random, который производит 1 с вероятностью 0.5 и 0 с вероятностью 0.5. Примечание : эта задача является…
cucumber.js для BDD модульного тестирования?
Мне интересно, можно ли использовать cucumber(js)для модульного тестирования BDD? Cucumber, как известно, может быть запущен в качестве платформы приемочного тестирования. Но я никогда не видел примеров, если и как cucumber можно использовать в качестве модульного тестирования BDD. Может ли…

8

Вы можете использовать насмешливый фреймворк, чтобы издеваться над генерацией чисел random. Таким образом, вы устраните случайность из своего результата и сможете протестировать свой код с помощью статического набора заранее определенных тестовых случаев.
Во всех случаях вы тестируете не генерацию чисел random, а выполняемые вами вычисления. И если у вас есть ошибка, вам действительно нужно знать номера random, используемые для воспроизведения ошибки.
Поделиться Peter 13 октября 2012 в 22:56

1

Просто выберите начальное значение и число для некоторой итерации (например, сколько раз вы вызываете это PRNG, прежде чем фактически использовать значения из него) и используйте эти же данные (начальная & итерация) в своем основном коде и в модульных тестах. Эти данные могут содержаться в конфигурационном файле, доступ к которому могут получить как основной код, так и модульные тесты.
Поделиться karatedog 13 октября 2012 в 22:09
Похожие вопросы:

байпас dev/urandom|random для тестирования
Я хочу написать функциональный тестовый случай, который тестирует программу с известным значением для чисел random. Я уже тестировал его с помощью насмешек во время модульного тестирования. Но я бы…

TDD: фокус модульного тестирования
Может ли TDD быть ориентирован на другой вид тестирования, отличный от модульного тестирования?

Установка Фреймворка Модульного Тестирования Устройств
У меня уже установлен Framework2.0 в устройстве, я создал проект модульного тестирования для приложения smartDevice, теперь для тестирования этого проекта мне нужно, чтобы в машине была установлена…

Непредвзятый генератор чисел random с использованием предвзятого
У вас есть предвзятый генератор чисел random, который производит 1 с вероятностью p и 0 с вероятностью (1-p). Вы не знаете значения p. используя это, сделайте несмещенный генератор чисел random,…

cucumber.js для BDD модульного тестирования?
Мне интересно, можно ли использовать cucumber(js)для модульного тестирования BDD? Cucumber, как известно, может быть запущен в качестве платформы приемочного тестирования. Но я никогда не видел…

Как получить начальное значение из генератора чисел random в PHP
Я хотел бы получить начальное значение после использования rand() или mt_rand() . По сути, я хочу сохранить семя, чтобы я мог использовать это семя для продолжения генерации чисел random в следующий…

Ошибка значения Random в Io
Я пишу фреймворк модульного тестирования, который будет предоставлять random целых чисел, логических значений, символов и строк для тестирования функций. Github РЕПО: IoCheck . Код, о котором идет…

Существуют ли алгоритмы для генерации психологически random чисел?
Истинные числа random часто не кажутся random среднему человеку, так как случайно сгенерированные последовательности будут интерпретироваться как структура. Существуют ли какие-либо алгоритмы,…

Аппроксимационные Алгоритмы Модульного Тестирования
Я работаю над библиотекой алгоритмов аппроксимации с открытым исходным кодом для графов и сетей, используя в качестве базы некоторые популярные пакеты python. Основная цель состоит в том, чтобы…

Входы консоли модульного тестирования и номера random
У меня есть логический модуль для пошаговой игры (пока нет UI), который использует асинхронный пользовательский ввод (анализируется с консоли, пока не будет сделан реальный UI), а в некоторых…
Установка полотенцесушителя в Могилеве | Статьи компании Сансистема
Функциями водяного полотенцесушителя входит не только сушка влажной материи, но и обогрев помещения…
Полотенцесушитель в ванной комнате – чрезвычайно удобный прибор. Благодаря ему, комфортность пользования этим помещением значительно возрастает. Всегда есть возможность просушить влажные полотенца, одеть после душа теплый халат, а для молодых мам очень важным моментом является и сушка детских вещей после экспресс-стирок, которые порой случаются по нескольку раз на день. Да и в самой ванной от размещённого на стене полотенцесушителя — значительно теплее, так как он играет еще и роль своеобразного радиатора отопления.
Те старые полотенцесушители, которые ранее повсеместно устанавливались в городских квартирах, многих уже не удовлетворяют с эстетической точки зрения. Поэтому, задумывая ремонт в ванной или в совмещённом санузле, хозяева планируют и установку нового прибора, на старом месте, либо с переносом на более удобную, с их точки зрения, позицию. Но при всей кажущейся простоте подобной операции, установка полотенцесушителя в ванной все же подчиняется целому ряду важных правил. Если их не учитывать, то либо прибор не будет функционировать так, как хотелось бы, либо, что еще хуже, нарушиться нормальная работа всей системы горячего водоснабжения или отопления.
Главная направленность данной публикации и будет заключаться в том, чтобы дать хозяевам квартиры представление, какие схемы подключения полотенцесушителя считаются приемлемыми и эффективными. Следует полагать, что если домашний мастер берется за такое дело, его уже не следует учить основным приемам сантехнического монтажа. Ну а если все же будет приглашаться сторонний специалист – будет возможность проконтролировать его работу, так как в этой среде промышляет немалое количество откровенных халтурщиков.
Общие представления о работе полотенцесушителя Существует несколько типов подобных приборов. Подавляющее большинство из них рассчитано на работу при подключении к трубопроводу, по которому циркуляция разогретой жидкости. В продаже в наше время появилось немало электрических моделей, которым необходимо только подключение к сети питания. Это, так сказать, «отдельно стоящая» категория полотенцесушителей, установка которых не требует соблюдения особых требований – важно соблюсти лишь правила электробезопасности. По большому счету, установка подобного прибора мало чем отличается от подключения, скажем светильника или обогревательного конвектора.
Самыми «проблемными» были и остаются все же полотенцесушители водяного принципа действия – именно с их монтажом возникает наибольшее количество вопросов. Приборам такого типа и будет в основном посвящено дальнейшее изложение.
Сразу оговоримся, что можно приобрести модель комбинированного типа, которая будет работать благодаря циркуляции горячей воды, но может при необходимости переключаться и на электрический обогрев. Тем не менее, подключение подобных полотенцесушителей к контурам труб подчиняется общим правилам, поэтому в отдельную категорию их выносить не будем.
Итак, для нормальной работы полотенцесушителя необходим поток разогретой жидкости через него. В многоэтажных домах, где горячее водоснабжение было организовано по принципу постоянной циркуляции воды, этот прибор, как правило, представлял собой просто обычную петлю трубы горячего стояка, чаще всего – на нисходящей части «кольца», то есть с потоком, направленным сверху вниз. В этом был заложен тот смысл, что потребители получают горячую воду требуемой температуры, независимо от этажа проживания, а уже при возвращении потока шел дополнительный отбор тепла на полотенцесушителях.
Обратите внимание – труба, формирующая петлю (одну, в полотенцесушителях U-типа, или две – М-типа) имеет диаметр такой же, как и на самом стояке, или даже больше. Это – требование для обеспечения нормальной, без помех и излишнего гидравлического сопротивления, циркуляции в локальном контуре ГВС.
Понятно, что подобные полотенцесушители в настоящее время уже очень часто не удовлетворяют хозяев по своей внешности. Принимается решение об их замене на более современные, максимально подходящие по своим эстетическим качествам к создаваемому в ванной интерьеру. И вот здесь начинаются «чудеса». Некомпетентное вмешательство домашних мастеров или даже «горе-сантехников» (которых, к сожалению, весьма немало), приводит к тому, что, в лучшем случае, полотенцесушитель не работает вовсе или прогревается неравномерно (особенно это касается приборов типа «лесенка»). А в худшем – нарушается функционирование системы горячего водоснабжения во всем стояке подъезда, что влечет за собой меры административного воздействия и, безусловно, обострение отношений со всеми соседями.
Дело в том, что непродуманные решения, основанные чаще всего на желание скрыть трубы подводки или приобрести прибор оригинальной формы, без учета особенностей его подключения, приводят к нарушению гидравлического баланса в системе. Поэтому далее в статье будут предложены варианты схем подсоединения полотенцесушителей, из которых можно выбрать наиболее подходящую. Кроме того, внимание будет уделено и схемам спорным, заведомо нерабочим, а то и вовсе запрещенным к реализации.
Еще одна оговорка, прежде чем перейти к рассмотрению схем. В дальнейшем будет речь идти в большей мере об установке полотенцесушителя именно в систему горячего водоснабжения. Дело в том, что в частных домах или в квартирах, где организовано автономное отопление эти приборы нередко являются составной частью именно системы отопления. С одной стороны – вроде бы удобно, но с другой – в летний период, когда обогрев дома не нужен, прибор становится «недееспособным».
Другой вариант – это подключение полотенцесушителя к системе автономного горячего водоснабжения, оснащенной бойлером косвенного нагрева с автоматизированной циркуляционной схемой работы.
Схемы в обоих вариантах автономных систем могут быть весьма разнообразными, сложными, но подчиняющимися уже несколько иным правилам. Поэтому это вопрос также будет «выведен за скобки», так как относится уже к другому разделу, больше связанному с системами отопления.
Так какую схему подключения полотенцесушителя выбрать?
Простейшие схемы врезки полотенцесушителей.
Итак, ранее полотенцесушители чаще всего являлись неотъемлемой частью циркуляционного стояка горячего водоснабжения. При такой схеме подключения их работе абсолютно ничего не может помешать – раз диаметр «змеевика» не меньше диаметра трубы стояка, гидравлическое сопротивление, даже счет удлинения магистрали, практически не возрастает. Пока в системе циркулирует горячая вода, будет разогретым и сам прибор.
Обратите внимание на показанные красные стрелочки. Направление потока на работоспособность полотенцесушителя при подобном подключении – абсолютно не влияет. Простота и надёжность подобного подключения подвигает владельцев квартир не отказываться от него и при смене полотенцесушителя. Достаточно выбрать современную модель с соответствующим межосевым расстоянием и диаметром трубы, чтобы не допустить заужения стояка.
Монтаж тоже не выглядит слишком сложным. Необходимо договориться коммунальщиками о временном отключении стояка и сливе из него воды. Затем старый полотенцесушитель демонтируется (или срезается). На его место устанавливается новый, по технологии, наиболее подходящей к конкретным условиям. Это может быть приваривание резьбовых патрубков с дальнейшей «запаковкой» прибора, использование, по возможности, сохранившихся резьбовых участков, и т.п. Нередко прибегают и к обновлению самого стояка – например, меняют его на полипропиленовый, не снижая внутреннего диаметра трубы. Тогда установка будет еще проще – ввариваются соответствующие фитинги для перехода на резьбу, и к ним уже монтируется полотенцесушитель.
Сам стояк нередко прячут за декоративный короб, который «маскирует» всю разводку труб в ванной или санузле. Но принципиально, при любой схеме подключения, это не должно сказываться на ее конфигурации.
Каким бы образом ни проводился монтаж, нельзя допускать двух ошибок: — Нередко при установке металлопластиковых труб происходит невольное заужение прохода, что связано с особенностями строения пресс-фитингов. Это может сказаться на общей работоспособности всего стояка, так как на локальных участках резко возрастает гидравлическое сопротивление.
Вторая дилетантская ошибка – это установка перед полотенцесушителем запорных устройств. Нет слов – наличие кранов позволяет самостоятельно отключать прибор, когда в нем нет необходимости, а если нужно – проводить демонтаж или какие-либо ремонтные работы. Краны обычно и ставят, но только не так, как показано на иллюстрации ниже.
Перекрытие любого крана практически парализует работу всего стояка. Циркуляция прекращается, подача воды из смесителей, возможно, и сохранится, но обездвиженный объем быстро остынет, и чтобы получить на выходе горячую воду, придется сливать немалое количество охлаждённой. Кроме того, при закрытом кране не исключено и завоздушивание стояка. Одним словом, никаких запорных устройств на стояке (а в данном случае полотенцесушитель – это его неотъемлемая часть) не допускается.
Учитывая то, что краны перед полотенцесушителем все же весьма полезны, от показанной выше схемы все чаще отказываются, организуя систему, в которой присутствует байпас. Это – перемычка, соединяющая, идущие от стояка к полотенцесушителю. Варианты здесь могут быть разными. Так, в качестве байпаса может выступать и сам стояк, к которому приварены патрубки для подключения полотенцесушителя – в современных новостройках чаще всего планируется именно такая разводка, которая дает хозяевам максимальное количество вариантов подключения.
Если переделывается старая подводка, наподобие такой, как была показана выше, то байпас может ввариваться или монтироваться на резьбу на горизонтальных участках, отходящих от стояка к прибору. В любом их случаев после байпаса вполне можно устанавливать краны – на общую циркуляцию в стояке системе это влияния не окажет.
Установкой байпаса решается сразу масса проблем. Во-первых, обеспечивается подача горячей воды примерно одной температуры во все квартиры, расположенные в стояке, независимо от этажа. Хозяин квартиры волен в любой момент отключить свой полотенцесушитель или даже вовсе снять его, перекрыв запорные шаровые краны. Мало того, он вполне может установить на полотенцесушителе термостатический регулятор, который способен поддерживать температуру в «змеевике» на определённом уровне, по аналогии с радиаторами отопления.
Существует расхожее мнение, что байпас должен быть обязательно или смещенным, или иметь заужение (на один диаметр меньше подводки). Действительно, такой подход должен несколько улучшать циркуляцию воды через полотенцесушитель. Но практика показывает, что особого различия при простых по конфигурации приборах не наблюдается – вода прекрасно циркулирует и с прямым не зауженным байпасом, так как, помимо принудительного циркуляционного потока в дело вмешивается еще и гравитационный, обусловленный разницей плотности нагретой и несколько остывшей в полотенцесушители жидкости. Кстати, зауженный байпас может даже сыграть и отрицательную роль при некоторых обстоятельствах. В дальнейшем будут рассмотрены несколько схем с различным расположением байпаса или врезанных в стояк ГВС патрубков.
Но вот, что совершенно недопустимо – это устанавливать на любой байпас запорную арматуру. Никакие отговорки, дескать, этот кран улучшает циркуляцию через сушилку, и будет всегда открываться, если перекрыты краны на сам прибор – не должны приниматься в расчет. По существующим правилам у хозяина квартиры в многоэтажке в принципе не должно быть возможности самостоятельного перекрытия стояка. То, что он может поручиться за свое благоразумие, вовсе не исключает случайностей, из-за которых может быть перекрыта циркуляция горячей воды для всего подъезда.
Кстати, такая схема подключения очень широко «гуляет» по просторам интернета (даже с приложением фотографий выполненных работ), где недобросовестные авторы статей ее выдают, как один из возможных вариантов. Стоит весьма предвзято отнестись к подобной публикации!
В условиях частного дома, где система отопления и горячего водоснабжения полностью автономна, владелец может устанавливать какую ему угодно запорную арматуру там, где сочтет это нужным. Однако, и в таком случае необходимость подобного крана на байпасе выглядит весьма сомнительной – все можно решить правильной балансировкой системы и установкой термостатических приборов.
Ассортимент полотенцесушителей не ограничивается простейшими моделями с боковым подключением. Многие выбирают полотенцесушители с нижним, диагональным или даже универсальным расположением патрубков для монтажа к трубам подводки. Именно с такими приборами и возникает больше всего путаницы, допускается максимальное количество ошибок, когда, после установки и подключения, оказывается, что полотенцесушитель или еле греет, или вообще наглухо «заперт». Поэтому дальнейшее рассмотрение будет посвящено различным вариантам монтажа по более сложным схемам.
Рекомендуемые и непозволительные схемы подключения полотенцесушителей.
Боковое или диагональное подключение.
На первое место поставим схему, которая отличается высокой универсальностью и оттого применяете чрезвычайно часто. В принципе, она во многом повторяет простейшие варианты, о которых уже рассказывалось выше.
Схема одинаково хорошо работает с полотенцесушителем типа «лесенка» универсального подключения, с подачей воды в стойке сверху или снизу. Она не требует ни смещения, ни заужения байпаса. Не прослеживается никакой зависимости от напора воды в стояке и скорости ее перемещения. Удаление от стояка, в принципе, также не регламентируется. При соблюдении всех правил подключения нет нужды прибегать к стравливанию воздуха, если происходило временное отключение подачи воды.
Чтобы подобная схема демонстрировала все свои преимущества, необходимо придерживаться следующих правил:
Нижняя точка врезки в стояк должна быть ниже нижнего патрубка подключения полотенцесушителя. Соответственно, верхняя врезка – выше верхней точки подключения. При этом соблюдается уклон примерно в 20-30 мм на погонный метр подводки. Правда, это условие становится даже необязательным, если полотенцесушитель расположен на удалении не более 2 метров от стояка, а для подводки используются трубы диаметром 32 мм и выше. В таких условиях вполне можно ограничиться горизонтальной подводкой.
На участках подводки не допускается никаких изгибов, так как они становятся потенциальными «сборщиками воздуха», препятствующими нормальной циркуляции воды.
Заужения или смещение байпаса не требуется. Мало того, при подаче воды снизу зауженный байпас становится только помехой, который может и вовсе запереть внутреннюю циркуляцию через теплоноситель. При подаче воды сверху можно заузить байпас, из расчета на один шаг диаметра меньше стояка, хотя при подобной схеме особого значения это иметь не будет, и целесообразность – сомнительна, так как универсальность системы попросту исчезает.
Диаметр труб подводки должен быть не менее ДУ20: 25 для полипропилена с качественным внутренним армированием или ¾ дюйма — для стальных труб ВГП. При установке шаровых кранов – размер также не менее ¾ дюйма.
Проверенная практикой допустимое удаление от стояка при использовании труб ППР – до 4.5 метров.
Трубы желательно разместить в слое термоизоляции, а при их скрытом монтаже (то есть с расположением в прорезанной в стене штрабе) это становится и вовсе обязательным условием для нормальной эксплуатации.
Кстати, несмотря на расхожее мнение, особых преимуществ диагональное подключение в данном случае не имеет. Видимо, так считают по ассоциации с радиаторами отопления, где, в самом деле, при диагональной врезке с верхней подачей теплоносителя общая теплоотдача батареи возрастает на 5÷7%.
Подобная схема дает возможность некоторого видоизменения, например, когда есть необходимость расположить трубы подводки несколько иначе.
В принципе, даже по схеме этого варианта видно, что никаких условий изменено не было — разница только в точках врезки в стояк и в наличии вертикальных участков на входе и выходе полотенцесушителя. Это никак не влияет на эффективность приора и его работоспособность при любом направлении подачи воды.
На иллюстрации показан еще один вариант подводки при боковом подключении. Бывает, что условия установки не позволяют разнести патрубки врезки в стояк на высоту полотенцесушителя. Значит, применим этот вариант, правда, при подобной врезке уже никак не обойтись без монтажа воздухоотводчика на самом приборе – за счет получающейся ступеньки после временного отключения воды в полотенцесушителе образуется воздушная пробка, которую придется выпустить вручную.
Теперь – несколько допустимых схем с зауженным или смещенный байпасом. Как уже говорилось, особой нужды в таких мерах нет, но все же многие сантехники придерживаются строго своих точек зрения и стараются выполнить врезку именно так. Другой вариант – на ранее стоявшем полотенцесушителе уже устанавливался смещенный или зауженный байпас, и нет желания полностью переделывать конструкцию стояка.
Итак, те же две схемы, с боковым и диагональным подключением, но только на стояке между отводами к полотенцесушителю сделано заужение – на один шаг диаметра.
Казалось бы – такой подход очевиден. Но опять же – видимо, срабатывает ассоциативность мышления, вызванное требованиями к подобной установке радиаторов отопления в однотрубной системе. Но полотенцесушитель – это все-таки не совсем радиатор, и такие переделки здесь не нужны. Мало того, подобная схема будет работоспособна исключительно при верхней подаче воды. Если же подача осуществляется снизу, или даже в том случае, когда направление потока на стояке владельцу квартиры неизвестно, лучше от такого подхода отказаться.
А в остальном – схема при верхней подаче – вполне работоспособная и эффективная, особо не ограниченная расстоянием от стояка до полотенцесушителя. Основные требования в ней – такие же, как и при прямом не зауженном байпасе.
Теперь – вариант со смещенным байпасом. Смещение также часто применяется при разводке радиаторов отопления, используют его мастера и при монтаже полотенцесушителей. Такой подход бывает особо оправдан когда стараются сохранить старые отводы стояка, к которым присоединялась самая примитивная петля, о которой рассказывалось в начале раздела. Чтобы не менять весь стояк, можно просто врезать байпас.
Но при этом необходимо иметь в виду, что направление потока также должно быть сверху вниз. В противном случае вполне вероятны ситуации, когда прибор будет оставаться холодным.
Важен еще один момент – при смещенном байпасе применять зауженную трубу для его монтажа – не следует. Это может существенно снизить эффективность работы полотенцесушителя, разбалансировать нормальную циркуляцию воды. Вообще, всегда советуют стремиться к тому, чтобы байпас перед полотенцесушителем по диаметру был равен стояку.
В остальном же все требования и допуски при монтаже подобной схемы – аналогичны боковому подключению с прямым байпасом.
Нижнее подключение полотенцесушителя.
Подобный способ монтажа полотенцесушителя пользуется популярностью потому, что позволяет скрытно провести трубы подводки, не прибегая к масштабному штрабления – часть магистралей просто может быть скрыта стоящими вдоль стен аксессуарами. Кроме того, целый ряд моделей рассчитаны именно на такой тип монтажа. Надо сказать, что смотрятся полотенцесушители-«лесенки» с нижней подводкой – весьма эффектно, хотя по эффективности все же проигрывают приборам в с боковым или диагональным подключением.
Подключение подобных полотенцесушителей, несмотря на кажущуюся простоту, также подчиняется определенным правилам. Давайте рассмотрим несколько приемлемых схем.
Такая схема работает вне зависимости от направления потока воды. Обязательное условие – наличие на одном из вертикальных коллекторов «лесенки» крана Маевского – любое отключение воды всегда приводит к завоздушиванию прибора. Обычно спускные краны входят в комплект полотенцесушителя и прикрываются декоративным колпачком, чтобы не дисгармонировать на общем фоне. Если в доме горячее водоснабжение работает стабильно, часто прибегать к выпуску воздуха и не придется.
Основные требования которым должна отвечать подобная схема:
Нижний отвод от стояка при любом варианте всегда должен располагаться ниже полотенцесушителя.
Верхний отвод, в случае, когда используется зауженный или смещенный байпас, должен располагаться также ниже полотенцесушителя – только в этом случае будет достигнута универсальность, то есть прибор будет функционировать при любом направлении потока воды. При ровном несмещенном байпасе это требование необязательное, но лучше, если на любом горизонтальном участке труба подводки все же будет иметь небольшой уклон вверх, от стояка к полотенцесушителю, хотя бы от 5 до 30 мм на погонный метр длины. Строго горизонтальное расположение подводки от верхнего отвода допускается лишь при небольших расстояниях от стояка или при использовании труб диаметром боле 32 мм.
Естественно, на всем протяжении труб должны быть полностью исключены «горбы», где может скапливаться воздух.
При нижней подводке трубы чаще всего прячут в толщу стены, так что одеть их в термоизоляционную оболочку придётся в любом случае.
Варианты показанной выше схемы могут быть следующими:
Необходимость разместить трубы подводки от стояка к полотенцесушителю на минимальном расстоянии от пола вынуждает делать удлиненными вертикальные участки перед подключением к прибору. Но это, по сути, ничего не меняет. Оба отвода расположены ниже полотенцесушителя, что является оптимальным для всех подобных схем. Направление потока – любое, на эффективности это никак не отражается.
Если складывается такая ситуация, то необходимо соблюсти правило, чтобы на верхнем отводе, на горизонтальном участке все же было соблюдено правило небольшого подъема вверх (показан синей стрелкой), пусть даже всего на 5 ÷ 20 мм на метр. В таком случае сохранится универсальность схемы, то есть ее независимость от направления потока воды в стойке.
Эта схема отвечает тем же требованиям, что и размещенная выше. Единственное требование – диаметр байпаса не должен быть меньше диаметра стояка.
А что делать, если планируется нижнее подключение полотенцесушителя, а на стояке осталась старая врезка со смещенным байпасом, и не хотелось бы это все переделывать. При этом верхний отвод расположен достаточно высоко, и если соблюдать правило, что он должен быть ниже точки подключения – придется прибор задирать к самому потолку. На этот счет тоже есть решение, но только при соблюдении двух важных условий.
— Во-первых, подобная схема будет работать гарантированно устойчиво только при верхней подаче воды. При подаче снизу очень вероятно «запирание» внутреннего контура, и прибор будет оставаться холодным. — Во-вторых, верхний отвод стояка в любом случае должен располагаться ниже верхнего края полотенцесушителя, иначе прибор не сможет работать в принципе. Если хотя бы одно из указанных условий не выполняется, то нечего и думать – придется заниматься переделкой стояка на прямой, с ровным и не зауженным байпасом. Тогда появится полная возможность выбрать оптимальную схему подключения.
Заведомо НЕ рабочие, ошибочные схемы подключения.
В угоду внешнему оформлению ванной или же в погоне за максимальной экономией сил и средств (например, при использовании старых участков разводок или пробитых для иных надобностей каналов в стенах) неопытные мастера иногда совершают ошибки. Эти упущения приводят к тому, что при визуальной, казалось бы, правильности врезки полотенцесушитель остается холодным, несмотря на исправную работу системы горячего водоснабжения.
Приведем в качестве примеров наиболее часто встречающиеся неправильные схемы подключения.
Наверное, все понятно без слов – желая подвести трубу сверху (обычно в целях ее какой-либо маскировки, например, над подвесным потолком, потому что иных причин и придумать сложно), «мастер» создал «горб» на участке подводки от верхнего отвода. В итоге получилась петля, в которой обязательно начнет скапливаться воздух. Причем это будет происходить даже при относительно стабильно работе системы горячего водоснабжения — мелкие пузырьки воздуха в горячей воде присутствуют практически постоянно. Рано или поздно возникнет ситуация, когда воздушная пробка просто перекроет циркуляцию через полотенцесушитель, и прибор будет оставаться холодным.
В теории все это решается установкой на верхнем участке получившейся петли крана Маевского. Но тогда вообще какой смысл всё это затевать, если есть стремление выполнить скрытую подводку?
На этом примере не соблюдено ключевое условие – расположение нижнего отвода ниже нижней точки полотенцесушителя. Получается, что вступают в «антагонизм» механизмы принудительной и естественной (гравитационной» циркуляции воды.
Вода, остывшая в полотенцесушителе, стремится опуститься вниз и невольно оказывается в своеобразной «ловушке», образованной создавшейся петлей между точкой нижней врезки в стояк и нижним краем прибора. Свободный выход ей в стояк получается затруднённым, а свержу ей не дает движения горячая вода.
Возможно, поначалу полотенцесушитель и будет казаться работоспособным, однако, будет чувствоваться довольно значимая градация по температуре – низ явно холоднее. В определенный достигнет «критическая масса», когда воде будет намного проще протекать через стояк, минуя прибор. Циркуляция прекратится, полотенцесушитель превратиться просто в «украшение» ванной комнаты.
Здесь вообще все неправильно – нижняя подводка, а обе точки врезки резки расположены выше нижнего края полотенцесушителя. Никакого стимула воде протекать через малый контур нет и в помине, а кроме того, образовывается сразу два «мешка-ловушки» для остывшей воды, о которых рассказано выше.
«Мастер» решил спрятать верхнюю подводку пот потолок, а нижнюю – убрать в стяжку. В итоге получилась «схема» которая не будет работать сразу по двум причинам. Сверху скопится воздух, а снизу – опять же образовался «мешок», затрудняющий нормальную циркуляцию. Итог такой же – очень скоро полотенцесушитель намертво «встанет».
Наконец, рассмотрим схему с боковым подключение, уже упомянутую выше, но которую можно считать рабочей условно, только с верхней подачей воды. Речь опять идет об «увлечении» некоторыми сантехниками зауженными или смещенными байпасами.
В чем же здесь дело, ведь, казалось бы, все требования соблюдены? А загвоздка именно в зауженном или смещенном байпасе.
Вследствие того, что выполнено смещение или сужение, в нижней точке давление жидкости на входе — выше, чем в верхней. Значит, работающий насос, обеспечивающий циркуляцию в стояке, будет стремиться «закачать» воду в полотенцесушитель именно снизу. Но навстречу ему обязательно идет гравитационный поток остывшей воды. Получается, что они встречаются в нижней точке и начинают взаимно тормозить друг друга.
И здесь уж – «как повезет». Если насос, обеспечивающий циркуляцию, достаточно мощный, то он, конечно, продавит гравитационный встречный поток. Правда, при этом в самом полотенцесушителе вполне могут появиться участки неравномерного прогрева, так как принудительный поток наверняка выберет путь наименьшего сопротивления, оттесняя при этом остывшую воду «на периферию».
Но даже в таком случае нельзя исключать выраженной прямой зависимости работоспособности полотенцесушителя от напора в стояке. Стоит давлению горячей воды снизиться до какой-то отметки – и циркуляция через прибор полностью прекратится. Причем, это падение давления совершенно необязательно должно быть связано с какими-либо аварийными ситуациями. Просто, например, в вечернее время повышается общий водоразбор в многоэтажном доме – и этого уже может быть достаточно, чтобы полотенцесушитель стал чуть теплым, а то и вовсе холодным.
Попытки понять эффективность полотенцесушителя в такой ситуации с помощью диагонального подключения только усугубят положение, и вероятность нормальной работы станет еще меньше. Принудительному потоку придётся преодолевать значительно большее гидравлическое сопротивление, проходя прибор по диагонали, при том, что гравитационный обратный напор останется на прежнем уровне. Так что вместо улучшения можно получить и вовсе неработоспособный полотенцесушитель.
Вывод очевиден – зауженный или смещенный байпас при боковом подключении прибора будет оправдан исключительно при подаче горячей воды сверху, так, чтобы принудительный и гравитационный потоки шли в одном направлении, усиливая друг друга.
Итак, были рассмотрены наиболее популярные правильные схемы установки полотенцесушителя в ванной, проведен разбор возможных ошибок. Автор будет считать свою миссию полностью выполненной, если у домашнего мастера сложится ясное представление, какой вариант установки выбрать, чтобы гарантированно получить эффективно работающий прибор.
Что же касается самих монтажных работ – то здесь давать какие-либо готовые рецепты очень сложно. Очень многое зависит и от типа полотенцесушителя, и от выбранного типа труб, и от желания скрыть их или оставить на виду, умений мастера применять ту или иную технологию их соединения.
Если у Вас остались вопросы специалисты наших партнеров всегда помогут Вам рассчитать и подобрать полотенцесушители, а также произвести их монтаж быстро, качественно и оптимально!
Правильная установка полотенцесушителя: подключение к стояку, монтаж в ванной своими руками
В наши дни нередко встречаются негативные ситуации связанные с неквалифицированным вмешательством в эксплуатацию общедомовых систем, в том числе при монтаже водяных полотенцесушителей (дизайн-радиаторов), подключаемых к стоякам ГВС.
В этой статье мы постарались указать основные условия и схемы грамотного монтажа дизайн-радиаторов.
Схемы бокового и диагонального подключения с незауженным и несмещенным байпасом.
Данные схемы являются наиболее эффективными видами подключения полотенцосушителей, поскольку предусматривают подачу теплоносителя в верхней части и «обратку» в его нижней части.
Стоит отметить что такая схемы рекомендованы для классических форм дизайн-радиаторов с естественной циркуляцией, выполненных в виде лесенки.
Боковое подключение.
Диагональное подключение.
Стоит отметить, данные схемы равнозначны по эффективности и не имеют преимуществ по отношению друг к другу.
Также следует универсальность этих вариантов, поскольку они способны стабильно функционировать при любом направлении подачи рабочей жидкости, абсолютно не зависят от скорости циркуляции теплоносителя, не нуждаются в спуске воздуха при отключении воды а удаленность от стояка может быть любой.
Несмотря на это, данные схемы имеют несколько обязательных условий для стабильного функционирования радиаторов.
Подающий отвод стояка должен находится выше точки подключения к радиатору, а обратный должен быть ниже точки подключения.
Должен соблюдаться уклон подключаемых труб (как изображено на рисунках выше). Для примера, при отводе на метр перепад может составлять от 3 до 30 мм. Также стоит понимать, что больший уклон не навредит работоспособности данных схем.
Должны быть исключены нежелательные изгибы (горбы) при проводке труб, поскольку в них может накапливаться воздух, препятствующий нормальной циркуляции теплоносителя.
В случае нижней подачи между отводами не допускается какого-либо заужения, так как оно также будет препятствовать стабильному функционированию радиатора, в том числе может привести к полной неработоспособности последнего.
Диаметр подводимых труб для организации правильной циркуляции должен составлять не менее ДУ20 (3/4″ для стальных и 25 мм для полипропилена). При этом шаровые краны должны быть не менее 3/4″.
Особенно важно осуществить теплоизоляцию подводимых контуров, поскольку именно она обеспечивает механическую защиту и значительно снижает теплопотери, что в свою очередь положительно отражается на работе полотенцесушителя.
Запрещается!
Монтаж какой-либо запорной арматуры на байпасе, а также перекрытие и заужение последнего. Так как это может привести замедлению циркуляции в общем стояке, падению температуры ГВС в точках водозабора и значительному ухудшению напора.
Допустимые варианты боковой схемы подключения.
Боковое подключение, правильный вариант, радиатор полностью расположен между отводами, функционирование не нарушено.
Боковое подключение, правильный вариант, требуется спуск воздуха после отключения водоснабжения.
Схемы нижнего подключения.
Схемы нижнего подключения обладают меньшей эффективностью, несмотря на это имеют ряд своих преимуществ.
Схема нижнего подключения полотенцесушителя в форме лесенки, исключающая заужение или смещение байпаса (естественная циркуляция).
Схема нижнего подключения полотенцесушителя в форме лесенки, со смещением байпаса (сочетание естественной и принудительной циркуляции).
Схема нижнего подключения полотенцесушителя в форме лесенки, с заужением байпаса (сочетание естественной и принудительной циркуляции).
Особенности схем нижнего подключения.
Возможность работы при любых направлениях подачи в стояках.
Возможность скрытого расположения труб (без штрабления стен).
Нуждаются в спуске воздуха при помощи кранов Маевкого.
Менее эффективны, в отличии от бокового или диагонального подключения.
Верхнее подключение от стояка с байпасом смещенного или зауженного типа, должно быть размещено ниже точки подключения к полотенцесушителю. (гарантирует стабильную работу при любом направлении подачи)
Нижний контур должен обязательно находиться ниже полотецесушителя во всех схемах нижней подводки.
Другие допустимые варианты нижнего подключения.
Нижняя подводка, все контуры ниже полотенцесушителя, никакие условия монтажа не нарушены.
Нижнее подключение, для верхней подачи теплоносителя (верхний отвод расположен выше полотенцесушителя), при нижней подаче рабочей жидкости, такой вариант не возможен.
Варианты схем боковой и диагональной подводки со смещенным или зауженным байпасом.
Боковое подключение радиатора-лесинка, с зауженным байпасом (сочетание принудительного и естественного движения теплоносителя)
Боковое подключение радиатора-лесинка, со смещённым байпасом (сочетание принудительного и естественного движения теплоносителя)
Диагональное подключение радиатора-лесинка, с зауженным байпасом (сочетание принудительного и естественного движения теплоносителя)
Диагональное подключение радиатора-лесинка, со смещенным байпасом (сочетание принудительного и естественного движения теплоносителя)
Особенности схем боковой и диагональной подводки со смещенным или зауженным байпасом.
Данные схемы предназначены только для верхней подачи (в противном случае стабильное функционирование прибора невозможно)
Не необходимости в спуске воздуха после отключения водоснабжения.
Могут применяться на любой удаленности от стояка.
Также как и в других схемах необходимо соблюдать уклон подводящих контуров (перепад 3 – 30 мм)
Запрещается!
Монтаж какой-либо запорной арматуры на байпасе, а также перекрытие и заужение последнего. Так как это может привести замедлению циркуляции в общем стояке, падению температуры ГВС в точках водозабора и значительному ухудшению напора.
Источник: https://www.termokit.ru/news/skhemy_pravilnogo_podklyucheniya_polotentsesushiteley/
Пошаговая установка полотенцесушителя в ванной своими руками
С началом широкой застройки городов серийными многоэтажками во второй половине прошлого века появившиеся в их ванных комнатах необычные M‑образные змеевики мало кто в то время называл полотенцесушителями.
Но предназначение их домашние хозяйки разгадали сразу же и стали использовать по полной программе: для сушки не только полотенец, но и любого другого белья, особенно в зимнее время. Любому хозяину будет полезно узнать все о правильной установке и замене водяного полотенцесушителя в ванной своими руками для своей хозяйки.
Общая информация
С принятием СНиПа 2.04.01‑85, в котором появился термин «полотенцесушитель», устройство вскоре вошло во всеобщее употребление.
Малоэстетичные и к тому же бесполезные с окончанием отопительного сезона железные конструкции, крашеные «серебрянкой» или нитрокраской, тем не менее пришлись по вкусу домохозяевам, и вскоре те стали правдами и неправдами доставать и устанавливать никелированные, изящные, элегантные и практичные евроагрегаты.
Не потеряла эта тема актуальности и теперь: в жилом фонде еще много домов старой постройки, где владельцы квартир, начиная ремонт или замену сантехнического оборудования, обращают свое внимание и на такие полезные и необходимые в оснащении ванной комнаты устройства, которые вполне по силам домашнему мастеру для самостоятельной установки.
Выбор устройства
Все конструкции этих агрегатов делятся на три типа:
Водяные.
Электрические.
Комбинированные.
Заменяя старое устройство новым, логичнее всего использовать водяной тип. Электрические аппараты применяются там, где нет ни централизованной системы отопления, ни горячего водоснабжения, либо в качестве резервных на время отключения оных.
При наличии же в доме отопительной сети или водопровода горячей воды разумнее, вместо резервных, использовать комбинированные конструкции, которые не занимают дополнительного пространства, а монтаж их мало отличается от установки водяных приборов.
Внешний дизайн водяных устройств довольно разнообразен:
1‑й тип: M‑, U‑, Ф‑образные — традиционные формы.
2‑й тип: «лесенки», «змейки» и другие виды оригинального дизайна современных устройств.
Для включения их в действующую систему также имеет значение расположение установочных патрубков:
Боковое — обычно используется у приборов 1‑го типа;
Нижнее или верхнее — более распространено среди устройств 2‑го типа.
Выбор подходящего варианта обусловлен наличием свободного пространства в ванной комнате, расположением трубопроводной системы и типом схемы подключения. больше подробностей о том, какой водяной полотенцесушитель лучше выбрать — в этой статье.
Что потребуется для монтажа?
Перед началом всякой работы будет совсем неплохо набросать монтажную схему или, в крайнем случае, небольшой эскиз от руки размещения агрегата, выбрав наиболее подходящий вариант подсоединения прибора к трубопроводной сети.
Самые простые схемы правильного подключения полотенцесушителя своими руками у универсальных устройств-лесенок:
Инструменты
Для замены или монтажа водяного полотенцесушителя потребуется набор сантехнического инструмента, состав которого зависит от вида водопроводных труб в квартире. Учитывая, что медные, полипропиленовые и другие современные типы трубопроводов встречаются пока еще нечасто, опишем инструментарий для стандартных стальных труб ¾’:
Ключи: газовый №2 или №3; переставной — «крокодил»; разводной гаечный.
Труборез либо ножовка по металлу.
Резьбонарезные плашки ¾’ с рычажным воротком.
Дрель электрическая с перфоратором, сверла по бетону.
Угловая шлифмашинка с отрезным диском по металлу — «болгарка».
Крепежный инструмент: молоток, отвертки, пассатижи.
Разметочный инструмент: рулетка, уровень, карандаш.
Материалы
Кроме набора инструментария для работы необходимы также установочные и расходные материалы:
Повороты, отводы, муфты, сгоны и, возможно, другие виды фитингов.
Запорные вентили, лучше всего — шаровые.
Льняная пакля сантехническая, либо монтажная ФУМ‑лента.
Установочные и крепежные детали: кронштейны, шурупы, дюбели, анкерные болты и т. п.
Подготовив всё необходимое, можно приступить к работе.
Все работы на отопительном трубопроводе лучше всего проводить летом, когда система отключена, в ней нет давления и можно без проблем слить воду из стояка. Но в этом случае, закончив работу, невозможно будет протестировать ее качество: придется дожидаться начала отопительного сезона.
Виды подключения
Во‑первых, следует определиться с тем, в какую систему включать устройство:
Подключение полотенцесушителя к системе отопления. Традиционный способ и единственный там, где отсутствуют сети горячей воды. Недостаток его в том, что отопительная система работает только в зимнее время года. Достоинство — в трубопроводе отопления циркуляция воды осуществляется принудительно и полотенцесушитель во все время отопительного сезона будет горячим, выполняя функцию дополнительной батареи.
Подключение водяного полотенцесушителя к системе горячего водоснабжения. Такие системы также подвержены отключениям, но на более короткий срок. Кроме того, недостаток этого способа в том, что агрегат будет нагреваться только во время расхода горячей воды, остывая ночью, даже при прямом включении в стояк. В малоквартирных же домах либо частных эта проблема стоит еще острее.
Схема установки и подключения полотенцесушителя к стояку горячей воды в ванной выглядит так:
Как уже было отмечено, оптимальным решением многих проблем является применение комбинированных устройств, работающих от электросети при отсутствии горячей воды в системе.
После выбора трубопроводной сети для нашего устройства, следующим встает вопрос о способе его включения в нее:
Прямая врезка в стояк. Если ванная комната уже была оборудована полотенцесушителем, то он подключен к отопительной трубе именно таким способом. Заменяя его новым, можно, не мудрствуя лукаво, использовать тот же тип подсоединения. Также можно врезать напрямую новое устройство и в стояк горячей воды.
Включение в квартирный трубопровод. Достоинство этого способа в том, что при проведении работ не требуется перекрывать весь стояк, но он больше годится для системы отопления. Указанная выше проблема с трубопроводом горячей воды дополнительно усугубится: прибор будет нагреваться только при мытье посуды, принятии душа или ванны.
С перемычкой-байпасом
Полотенцесушители в старых домах, как уже сказано, являлись непосредственной частью трубы отопления. Такое соединение создает проблемы в случае аварии или ремонта и не дает возможности отключить прибор при ненадобности в нем.
Потому самым разумным при монтаже нового устройства будет врезка параллельно ему в стояк перемычки‑байпаса и запорных вентилей, к котором оно и присоединяется. Это полезное дополнение трубопровода следует обязательно предусмотреть на схеме подключения.
Демонтаж старого устройства
Начать следует с разборки старого полотенцесушителя. Для этого:
Согласовав с соседями по подъезду и управляющей компанией, перекрываем стояк отопления и сливаем из него воду.
Если старая конструкция была приварена к трубам стояка, отрезаем ее болгаркой. В случае разъемного соединения раскручиваем крепежные муфты.
В редких случаях, когда установочные размеры нового прибора совпадают со старыми, можно считать, что крупно повезло. Чаще всего это не так и приходится резать трубы даже при разборном соединении.
Вырез в стояке должен быть по высоте больше расстояния между вводными патрубками нового полотенцесушителя на длину сгонов и муфт, необходимых для врезки байпаса.
При отрезании учитываем не только установочные габариты нового прибора, но и возможность нарезания на трубах резьбы.
Снимаем старое устройство со стены, срезав его кронштейны болгаркой или ножовкой.
Установка и подключение: пошаговая инструкция
Перед началом монтажа нелишне сделать на полу раскладку как самого устройства, так и всей фитинговой арматуры для него, чтобы еще раз уточнить все размеры. Для этого можно даже собрать насухую все соединения. Поговорку про семикратное отмеривание никто не отменял!
Размечаем на стене установочные размеры нового полотенцесушителя.
Выбрав местоположение будущего агрегата на стене, необходимо тщательно исследовать ее на предмет прохождения внутренних коммуникаций как трубопроводных, так и электрических. Помочь в этом могут специальные приборы — металлопроводкоискатели.
Сверлим отверстия, вставляем дюбели и вешаем устройство на стену, зафиксировав его шурупами или болтами.
Нарезаем резьбу на обрезанных концах трубопровода.
Подготавливаем перемычку‑байпас, аккуратно разметив и установив на ней тройники‑отводы для полотенцесушителя и запорный вентиль.
При работе все соединения герметизируем сантехнической паклей или тефлоновой лентой.
Устанавливаем ее в вырезе стояка, используя сгоны, прямые муфты и контргайки, так чтобы отводы‑тройники находились точно напротив вводов нашего устройства.
Сгоны разной длины применяются для подгонки установочных размеров отрезков трубопроводов и упрощения их соединений. Они имеют на концах нарезанную резьбу: короткую с одной стороны и длинную — с другой.
На длинную навинчивается контргайка и муфта. Тройник, уголок или вентиль накручиваются на трубу с одной стороны. В них завинчивается короткой резьбой сгон, который затем длиннорезьбовым концом соединяется с другой стороной трубы муфтой и фиксируется контргайкой.
Прикручиваем к отводам запорные шаровые клапаны, а с ними соединяем вводы нашего агрегата.
Открываем шаровые клапаны к полотенцесушителю, а вентиль на байпасе перекрываем.
Открываем общий кран стояка. Если в системе есть давление воды, тщательно проверяем сделанные соединения на герметичность.
Все! Наш новый полотенцесушитель готов к работе. В этом видео вы можете посмотреть процесс демонтажа и установки нового полотенцесушителя в ванной своими руками:
Работы на трубопроводной системе многоквартирного дома следует проводить, предварительно согласовав их с управляющей компанией, только при наличии достаточного опыта либо под руководством квалифицированного мастера.
Современные полотенцесушители могут быть достаточны сложными по конструкции, такие, например, как двухконтурные. Перед их установкой своими руками следует изучить все технические характеристики и правила монтажа.
Также нужно помнить, что некоторые агрегаты необходимо подбирать по гальванической совместимости с металлическими трубопроводами материалов, из которых они изготовлены.
Источник: https://sansovet.com/kvartira/vannaya-komnata/ustanovka-polotencesushitelya.html
Установка полотенцесушителя в ванной комнате: инструкция для электрических и водяных моделей
Главная
Строительство и ремонт
Сантехническое оборудование
1 звезда 2 звезды 3 звезды 4 звезды 5 звезд Рассказываем об особенностях электрических и водяных полотенцесушителей, даем инструкцию по монтажу на стену и пол, а также разбираем частые ошибки установки.
Fotodom.ru
Переоборудование обычно проводят при капитальном ремонте, когда полностью меняется облик интерьера. Например, в старых домах заменить старый змеевик необходимо в целях профилактики.
Стальные изделия способны прослужить десятки лет, но и у них есть ограничения по сроку эксплуатации. Во влажной среде при постоянной высокой температуре металл ржавеет. Ситуация опасна тем, что снаружи это не заметно.
Установку полотенцесушителя в ванной комнате можно провести своими руками. При монтаже нужно соблюдать важные правила, которыми мы поделимся в этой статье.
Устанавливаем полотенцесушитель
Подбираем оборудование
Принцип действия
Материал
Форма и размер
Инструкция монтажа на стену
Инструменты
Демонтаж
Разметка
Установка корпуса
Скрытая разводка
Подключение через пол
Особенности установки для электрических приборов
Ошибки
Выбор прибора
Принцип действия
Сушилки можно разделить на три основные группы.
Водяные — подключающиеся к системе отопления или ГВО.
Электрические, работающие от сети.
Комбинированные, сочетающие в себе эти два принципа.
Водяные используются наиболее часто. Их главное преимущество в том, что за теплоноситель платить не нужно. Основной недостаток — сложность монтажа, особенно если планируется перенос радиатора.
В последнем случае потребуется согласование с управляющей компанией. При аварии будет заблокирован весь стояк.
Еще один минус— возможность протечки при некачественном монтаже или неправильном выборе изделия.
Электрические приборы безопасны, но они расходуют много энергии. Их можно повесить на любом расстоянии от системы ГВО и отопления. Батарею размещают не только в санузле, но и в других помещениях — гардеробных, кухнях, прихожих. Для питания им понадобится отдельная розетка. В санузле или кухне она должна иметь устройство защитного отключения.
Комбинированные модели обеспечивают бесперебойную работу даже при отключении воды или электричества.
Перед тем как установить полотенцесушитель в ванной самостоятельно, следует выяснить, как это повлияет на напор воды в стояке, а также на напряжение в сети. Эту информацию можно уточнить в управляющей компании.
Одним из важнейших свойств изделия является его долговечность. Она зависит от качества материала, а также от того, насколько правильно выполнено подключение.
Виды металлов
Нержавейка. Труба из нержавейки должна иметь хромированную внутреннюю поверхность, иначе она будет окисляться под воздействием примесей. При реакции они создают налет на стенках. Постепенно накапливаясь, он препятствует потоку жидкости.
Медь и латунь отличаются хорошей теплоотдачей, но служат не долго. Это мягкий материал, и его легко деформировать при проведении ремонтных работ. Следует учитывать то, к какой системе подключается прибор. Горячая водопроводная вода проходит подготовку, при которой в ее состав вводятся химически активные соединения. Они безопасны для человека, но с некоторыми металлами вступают в реакцию.
Черная сталь. Используется в основном для частных домов. Она не выдерживает высокого давления и быстро приходит в негодность независимо от того, насколько правильным было подключение. Внутренняя поверхность должна иметь слой антикоррозионной защиты.
Чем больше площадь излучения, тем прибор эффективнее.
Следует учитывать, что, проходя по контуру, теплоноситель постепенно остывает. Если вода в стояке недостаточно горячая, лучше выбрать батарею поменьше или использовать модель, работающую от розетки. Средняя температура жидкости в системе ГВС равна 60 градусам.
Форма может быть самой разной: от М-образных до лесенки.
Проще всего смонтировать модель, у которой расстояние между входным и выходным отверстиями такое же, как и у старого радиатора. В этом случае не придется делать новые отводы.
Если предстоит изменить высоту установки полотенцесушителя от пола, придется отключать систему ГВО до окончания сварочных работ.
В квартирах давление позволяет использовать конструкции, подключающиеся не сбоку, а снизу. У такого решения больше недостатков, чем достоинств. Его единственная цель — дополнение необычного интерьера. Коммуникации придется тянуть через пол.
Их длина вырастет в несколько раз по сравнению с трубами, которые применяются для подсоединения обычных приборов. Когда теплоноситель доберется наконец до контура, его температура упадет на несколько градусов. Еще одна проблема — низкое давление на верхних этажах многоквартирных зданий.
Его может просто не хватить, чтобы поднять водяной столб до уровня контура.
Работы включают в себя демонтаж старого оборудования, новую подводку с запорными устройствами, подсоединение радиатора. Это переоборудование согласовывается с управляющей компанией. Рассмотрим план действий пошагово.
Инструменты и материалы
Стальная или полипропиленовая арматура для подводки и байпаса. Ее следует заранее отмерить и заготовить элементы нужной формы и длины.
Шаровые краны.
Кронштейны, на которых будет держаться вся конструкция.
Перед началом проведения работ необходимо проверить комплектацию батареи.
Комплектация батареи
Переходники с прокладками.
Запорные узлы.
Регулирующиеся кронштейны или другие крепежи.
Демонтаж змеевика
Прежде чем устанавливать новое оборудование, нужно избавиться от старого. Если байпас и запорные устройства отсутствуют, стояк необходимо перекрыть. Сделать это может только представитель управляющей организации.
Сварные швы срезаются болгаркой, резьбовые стыки раскручиваются. Корпус снимается с держателей. Понадобятся тряпки и емкости для сбора воды с пола. Необходимо сохранить часть трубы, чтобы нарезать на ней резьбу. Лучше оставить запас, а потом лишнее спилить. Желательно, чтобы длины хватило для установки обходной перемычки и запорных устройств.
Разметка
Чтобы корпус висел строго горизонтально, разметка должна быть выполнена по строительному уровню. Даже при незначительном перекосе в верхней части внутренней камеры образуется воздушный пузырь, затрудняющий движение потока.
На стене прочерчивают горизонтальные линии на уровне входного и выходного отверстий. Затем наносят габариты батареи и отмечают места расположения кронштейнов. Их можно отрегулировать, выставив необходимое расстояние до стены. Обычно производители указывают его на упаковке. Если отделки еще нет, следует учесть ее толщину и добавить запас 1-2 см. Для креплений используются шурупы и дюбели.
Ее производят по уровню, регулируя положение с помощью телескопических кронштейнов. Прежде чем затянуть резьбу, ее покрывают льняной подмоткой ли ФУМ-лентой — так она не будет подтекать. Все узлы осматривают и делают пробный пуск под небольшим давлением. При отсутствии протечек давление постепенно доводят до рабочего.
Скрытая разводка
Она допускается при условии, что ко всем ее узлам будет обеспечен доступ. Это могут быть откручивающиеся заглушки, дверцы, съемные короба и панели.
Прокладка штраб запрещена в плитах перекрытий, межпанельных швах, стенах-пилонах и стенах-диафрагмах. Есть ограничения для кирпичных и монолитных зданий.
Согласно действующему законодательству под запрет попадают любые мероприятия, в результате которых несущие конструкции приходят в негодность или теряют прочность. Канал в несущих конструкциях затрагивает арматурную сетку, находящуюся близко от поверхности. Ее нельзя разрушать.
При контакте с воздухом она окислится и потеряет свои свойства. Толщины перегородки, отделяющей ванную туалета, для прокладки внутреннего канала не хватит.
Штрабы допускается устраивать в слое отделки. Коммуникации удобнее спрятать в каркас из алюминиевого профиля, обшитый листами гипсокартона.
Существуют довольно необычные модели с нижней подводкой, спрятанной в полу. Она выполняет функцию стоек — настоящих либо декоративных. Корпус, наполненный водой, обладает значительной массой, поэтому конструкцию поддерживают стеновые кронштейны.
Особенности подключения через пол
Существующие врезы придется заделывать и создавать новые.
Протяженность коммуникаций увеличится в несколько раз, что приведет к остыванию теплоносителя.
Чтобы поднять столб жидкости, необходимо высокое давление в трубах. В городских квартирах на верхних этажах оно может оказаться недостаточным. Сложности возникнут и при использовании автономных систем в загородных домах.
Коммуникации прокладываются в стяжке, что возможно только в помещениях с высокими потолками.
Единственным достоинством таких моделей является их внешний вид. Они хорошо дополняют классический и современный интерьер. Нижние стойки придают конструкции внешнюю устойчивость. Кроме того, они нагревают пол.
Это повышает уровень комфорта и позволяет поверхности быстро высохнуть.
Производятся расчеты и подготавливается схема. Предстоящие действия согласовываются с управляющей компанией.
Напольное покрытие снимается. В большинстве случаев перекрытие в санузле нуждается в дополнительной гидроизоляции и выравнивании. Можно постелить рубероид и промазать щели мастикой либо герметиком. Применяются выравнивающие смеси, обладающие высокой пластичностью. Гидроизоляция укладывается на выравнивающую стяжку после ее схватывания.
При отключенном стояке делается врез и прокладывается нижняя подводка. Размер и форму ее элементов необходимо заранее просчитать и подготовить их к работе. Диаметр стальной арматуры — 3/4 дюйма, полипропиленовой — 25 мм.
Чтобы высокая температура от труб не разрушала верхнюю стяжку и отделку, ее следует поместить в канал с утеплителем — пенополистиролом или минеральной ватой. Перед тем как начать заливать раствор, делают опалубку, формирующую канал. Арматуру прокладывают пористыми материалами со всех сторон. Снизу ее помещают на пластиковые стойки в форме крестовин, чтобы она не сминала волокна.
Применяются сварные и резьбовые соединения. Желательно установить на корпус кран Маевского, выпускающий наружу воздух, попадающий внутрь и препятствующие течению жидкости.
К подводке нужно обеспечить доступ, поэтому заделывать е наглухо нельзя. Ее закрывают коробом или съемной панелью, либо устраивают ревизионные люки. Эту часть можно отделать так же, как и всю остальную поверхность.
Такие приборы можно устанавливать не только в ванной комнате или санузле, но и в других помещениях. При этом следует соблюдать ряд требований.
Рекомендуемые размеры установки
Минимальное расстояние до ванной или раковины — 0,6 м, до пола — 0,2 м, до стены — 0,3 м, до мебели — 0,75 м.
Корпус нельзя располагать под розеткой.
Для подключения применяется трехжильный заземленный кабель.
Розетка должна иметь устройство защитного отключения, резиновую прокладку и крышку, закрывающую контакты от физического воздействия.
Запрещена открытая проводка.
Согласно международным стандартам следует использовать кабели марок ВВГнг и ВВГнг-LS.
Пошаговую инструкцию, как правильно установить полотенцесушитель в ванной, также смотрите на видео.
Ошибки монтажа полотенцесушителя
Нельзя сужать вход и выход при помощи фитингов, либо другими способами.
Запрещается использование запорных устройств на стояке. Их можно врезать в контур только в случае, если он является ответвлением системы ГВО, а не ее непосредственной частью. Проблема решается с помощью байпаса — обводной трубы. К кранам всегда должен быть обеспечен доступ.
Расстояние до стен должно быть не больше 3,5 см при диаметре змеевика до 2,5 см. Максимальное расстояние для изделий с диаметром от 2,5 см составляет 5-7 см.
Нижнюю врезку нельзя делать ниже патрубка, входящего в корпус, а верхнюю — выше.
Максимальный уклон змеевика — 2 см на метр длины.
Горизонтальное соединение возможно только при диаметре подводки 32 мм при отдаленности от врезки не более 2 м.
Согласно СНиПу рекомендуемая высота радиатора над уровнем пола составляет 120 см. Это не более, чем рекомендация.
Чтобы устройство работало исправно, необходима правильная схема подключения.
Если часть батареи-лесенки разместить ниже стояка, циркуляция в ней прекратится. Поток пойдет по «ступеньке», расположенной на уровне входа.
Еще одна ошибка — изогнутая кверху входная труба. В ее верхней части будет постепенно накапливаться воздух. Рано или поздно он создаст пробку, и система перестанет работать.
Источник: https://www.ivd.ru/stroitelstvo-i-remont/santehniceskoe-oborudovanie/ustanovka-polotencesushitelya-v-vannoj-komnate-instrukciya-dlya-elektricheskih-i-vodyanyh-modelej-53541
Установка полотенцесушителя в ванной – монтаж, схемы подключения
Обычно установка полотенцесушителя в ванной комнате не вызывает особых трудностей – трубчатый обогреватель подвешивается на стену с помощью штатного крепежа (идет в комплекте).
Другой вопрос – присоединение сантехнического прибора к инженерным сетям частного дома или квартиры. Выбор схемы подключения зависит от типа и расположения нагревателя внутри помещения.
Как установить полотенцесушитель и подключить его своими руками, читаем в нашем руководстве.
Виды сушилок для полотенец
Итак, все настенные обогреватели для ванной делятся на 3 разновидности:
Электрические, работающие от сети 220 вольт. Бывают 2 типов – с нагревательным кабелем внутри либо жидким теплоносителем и ТЭНом. Оба варианта подключаются одинаково.
Водяные полотенцесушители присоединяются к системе горячего водоснабжения или отопления.
В комбинированных двухконтурных приборах теплоотдача организована от 2 источников – электричества и сети ГВС.
Примечание. Устройство комбинированных сушилок довольно простое. Обогреватель состоит из 2 отдельных контуров – электрического и водяного, которые способны работать одновременно либо поочередно. Соответственно, цена универсальных полотенцесушителей в 1.5–2 раза выше.
Разновидности обогревателей для сушки белья и полотенец
Принцип работы электроприборов следующий: ТЭН или кабель нагревается до заданной температуры, потом терморегулятор отключает питание. После охлаждения трубчатого корпуса на 3–5 °C нагрев автоматически возобновляется. В ТЭНовых сушилках, наполненных незамерзающей жидкостью, предусмотрен сброс воздуха через кран Маевского.
С водяными сушилками проще – они прогреваются до температуры протекающего внутри теплоносителя. Корпус изготавливается из нержавеющей или черной окрашенной стали, реже – из меди.
Форма – в виде лесенки, змеевика, Е-образный, М-образный.
Поскольку мы рассматриваем сугубо монтаж полотенцесушителя, форма и материал большой роли не играет, значение имеет лишь способ подключения – боковой или нижний.
Рекомендации по установке
Обогреватель следует монтировать после окончания отделочных работ – укладки кафельной плитки, обшивки пластиковыми панелями или другим материалом. Если производится замена старого змеевика на новый полотенцесушитель, сначала выполняется демонтаж, делается ремонт (при необходимости), потом – установка и подключение.
Большие вертикальные приборы можно ставить на высоте 15 см от пола, как показано на чертеже. Подводящие трубопроводы лучше класть скрыто, под уклоном
Замечание. Скрытая подводка труб к водяному обогревателю ведется до начала отделки (смотрим фото выше). Технология стандартная: болгаркой прорезаем в стене борозды, ширина равна диаметру трубопровода плюс утеплитель из вспененного полиэтилена. Потом прокладываем подводки и ставим водорозетки или просто выводим наружу резьбы.
Дадим несколько советов, как правильно разместить полотенцесушитель в ванной и закрепить на стене:
Водяную сушилку старайтесь расположить поближе к стояку, если планируется подсоединение к системе ГВС. При подключении к отоплению размещение нагревателя роли не играет.
К монтажу электрического прибора есть требование норм – минимальное расстояние между розеткой (проводкой) и краем ванны (раковины, душевой кабины) должно составлять 60 см.
На какой высоте вешать полотенцесушитель. Здесь нет четких требований, оптимальный отступ от пола лежит в пределах 900…1200 мм. Подбирайте высоту из соображений удобства пользования. Исключение – электрические обогреватели, которые ставятся не ниже 60 см от напольного покрытия.
Всегда изучайте инструкцию по монтажу и эксплуатации изделия. Производитель обязательно приведет чертеж с размерами и укажет все технологические отступы, если таковые требуются.
Настенные поворотные модели желательно крепить ближе к углу ванной комнаты
Допускается устанавливать сушилку над стиральной машиной. Если последняя загружается сверху, то электрообогреватель не должен препятствовать свободному открыванию крышки.
Чтобы повесить змеевик на стену, применяйте штатные декоративные кронштейны и дюбели. Исключение – установка на гипсокартон или перегородку из пористых материалов, понадобятся специальные крепления, выдерживающие вес полотенцесушителя.
При разметке отверстий старайтесь не попасть в швы между кафельными плитками, лучше отступить от края 0.5–1 см. Иначе в процессе сверления облицовка может треснуть.
Нельзя располагать электрическое устройство для сушки прямо над ванной.
Можно окончательно поставить сушилку до завершения облицовочных работ, как делают опытные сантехники. Под плитку предусматривается зазор – между стеной и отражателем оставляют 10–12 мм, то есть, выдвигают корпус вперед. Но при монтаже своими руками лучше вывести трубы, закрыть их заглушками, а полотенцесушитель подвесить позже, как показывает мастер на видео:
Подключаем электрический обогреватель
Установка электросушилки – простейшее решение для квартир или частных домов, где не предусмотрена рециркуляция линии горячего водоснабжения. Полотенцесушитель мощностью до 500 Вт можно ставить при любом выделенном лимите электроэнергии. Монтаж выполняется самостоятельно, благо, класть трубы и врезаться в стояки не придется.
Для подключения обогревателя с вилкой понадобятся дополнительные комплектующие:
кабель медный трехжильный 2.5 мм² либо другого сечения, указанного в паспорте изделия;
розетка со встроенным УЗО (ток утечки 30 мА), рассчитанная на ток 10…25 ампер в зависимости от мощности нагревателя;
стандартный подрозетник.
Справка. Нормы ПУЭ однозначно требуют подключать розетки в санузлах через устройство защитного отключения – УЗО. Если линия уже подведена и запитана через дифференциальный автомат с током утечки 30 мА, то ставится обычная розетка. Ее ампераж рассчитывается по закону Ома: мощность сушилки в ваттах делим на 220 вольт.
Схема присоединения сушилки к электросети без монтажа розетки
Как правильно подключить электрический полотенцесушитель в ванной:
Рисуем на стене трассу от распределительной коробки до точки установки розетки. Важный момент: располагать электрическую коробку в помещении санузла запрещается, только в смежной комнате.
Прорезаем болгаркой штрабу и гнездо розетки. Прокладываем кабель, монтируем подрозетник.
Подсоединяем провода к электросети в распределительной коробке. Напоминаем: 3 жила кабеля желтого цвета – это заземление, подключается обязательно.
Заделываем борозду, устанавливаем розетку. Полотенцесушитель вешаем после укладки плитки.
Если стены санузла уже облицованы кафелем, ведите проводку другим способом – из соседнего помещения. В точке монтажа розетки просверлите перегородку насквозь, в отверстие просуньте кабель, проложенный в стене смежной комнаты.
Некоторые модели обогревателей не оборудованы вилкой и подключаются напрямую к кабелю. Ставить розетку не нужно, а вот УЗО на 30 мА – обязательно. Пошаговая сборка полотенцесушителя со всеми фитингами и установкой ТЭНа показана на видео от производителя «Двин»:
Подключение водяного полотенцесушителя
При монтаже сушильного змеевика используется 3 схемы подключения:
В многоквартирных домах – к стояку системы ГВС. Тут присутствует щекотливый момент: чтобы врезаться в общую трубу, надо перекрыть воду себе и всем соседям по стояку. Возможно, потребуется согласование в местном Водоканале.
В загородном коттедже – к линии рециркуляции горячей воды, идущей от бойлера косвенного нагрева.
Если накопительный бак ГВС или магистраль рециркуляции отсутствует, полотенцесушитель подсоединяется к системе отопления. Минус: летом змеевик не греется.
Как обеспечить летний нагрев сушилки, подключенной к водяному отоплению. Есть 2 варианта решения проблемы: купить комбинированный обогреватель или не выключать газовый/электрический котел. Во втором случае придется оставить в работе 1–2 батареи, иначе теплогенератор станет «тактовать». Так что проще перейти на электричество либо сушить белье на улице.
Поток воды может двигаться по стояку в любом направлении, на подключение горизонтального змеевика это не влияет. Байпас делать необязательно
К стояку ГВС водяная сушилка подключается двумя подводками, между ними ставится байпас без всякой запорной арматуры. Минимальное межосевое расстояние между врезками – 300 мм. Сужение диаметра байпасной линии делать не стоит, а вот сместить в сторону на 10…15 см вполне допустимо. Минимальный диаметр подводок – DN20 (внутренний), а лучше – по размеру стояка.
Если подключение полотенцесушителя производится к трубе рециркуляции ГВС частного дома, то перемычку ставить не нужно. Пусть вся вода, перекачиваемая циркуляционным насосом обратно в бойлер, проходит через змеевик, как показано на схеме.
Как сделать правильную подводку труб и подключить полотенцесушитель своими руками:
Подводки прокладывайте в бороздах стен с уклоном 2…3 мм на 1 метр погонный. Верхняя подводящая линия наклоняется в сторону сушилки, нижняя – к стояку. В результате первая точка врезки окажется выше змеевика, вторая – ниже.
Обогреватели горизонтального типа с боковым подключением подсоединяются просто – из стены выводится фитинг с резьбой, к нему прикручивается американка или муфта-переходник (поставляется в комплекте изделия). Запорные шаровые краны ставятся на подводки около стояка.
Вертикальный полотенцесушитель типа «лесенка» можно присоединить по схеме с диагональным либо нижним подключением. По возможности реализуйте первый вариант, чтобы свести к минимуму риск завоздушивания.
С точки зрения эффективности 2 изображенные схемы одинаковы, преимущество диагонального подсоединения мизерное
Избегайте поворотов труб скрытой прокладки на 90°, не муруйте в бороздах соединительные фитинги – уголки, переходы и так далее. Течь внутри перегородки сложно устранить – надо отдирать кафель, ломать штукатурку.
В качестве скрытых подводок используйте металлопластик либо сшитый полиэтилен. Открытое подключение можно делать из полипропиленовых труб, соединение – через резьбовые переходники.
Важный момент. Подбирая полипропилен для подсоединения полотенцесушителя, обращайте внимание на внутренние диаметры труб, а не наружные. Стенки из PPR довольно толстые.
Некоторые сантехники используют хитрый прием: подводки врезают в стояк над полом, ведут открыто вдоль стены, а потом поднимают трубы к сушилке скрытым способом. Этот подход неправильный, трубопроводы лучше класть в штрабах по кратчайшему пути. Второй негативный момент – обогреватель станет собирать воздух, хозяину придется часто крутить кран Маевского.
Модель обогревателя с нижним подключением. Трубы желательно подводить кратчайшим путем, развернутые кверху петли делать нельзя
Подключение змеевика полотенцесушителя к отопительной системе выполняется по аналогии с подсоединением радиатора. На входе ставим шаровой кран, на выходе – балансировочный вентиль.
Поскольку гидравлическое сопротивление трубчатой сушилки очень низкое, вентилем нужно уменьшать величину потока. Иначе весь теплоноситель пойдет через обогреватель, а батареи останутся еле теплыми. Диаметр подводок – DN15 (внутренний).
Напоследок о комбинированных сушилках
Двухконтурный полотенцесушитель отлично решает проблему сезонности при подключении к домашнему отоплению. В холодный период года греет водяной контур, по окончании отопительного сезона можно включить второй электрический змеевик. Крепление прибора вполне обычное – на кронштейнах, подключение выполняется сразу к 2 сетям – электрической и отопительной.
Если необходимо поменять старый советский змеевик в квартире, то новый необязательно ставить в том же месте и подсоединять к существующим штуцерам. Очень желательно заменить стояк – он наверняка «зарос» ржавчиной. Выберите для обогревателя подходящее место, набросайте схему соединений и выполните установку полотенцесушителя с учетом новых требований.
Источник: https://otivent.com/ustanovka-polotencesushitelya-v-vannoj
Стоит ли делать обходной желудочный анастомоз? 7 фактов о бариатрической хирургии
Бариатрическая хирургия — это жизненно важный опыт. Независимо от того, какую операцию по снижению веса вы выберете, процедура стоит дорого и потребует серьезных изменений в своем образе жизни.
Как и в любой хирургической операции, есть свои преимущества и недостатки. В некоторых случаях влияние на вашу жизнь может заставить вас задуматься, действительно ли это стоит затрат и рисков. Чтобы принять лучшее решение, честно и открыто поговорите со своим хирургом о плюсах и минусах операции по снижению веса.
kali9 / Getty Images
7 вещей, к которым нужно подготовиться
Жизнь после операции по снижению веса — это не всегда то, чего люди ожидают. Помимо изменения аппетита, вы можете столкнуться с неожиданными изменениями в своем образе жизни, социальной жизни, отношениях и эмоциях. Эти изменения часто становятся неожиданностью для людей, которые надеялись, что операция может предложить легкий выход из затруднительного положения, связанного с потерей веса.
У очень многих людей действительно улучшилось качество жизни после бариатрической операции (особенно у тех, кто ослаблен ожирением).Однако процедура подходит не всем. Вот увиденные вещи, к которым вы должны быть готовы.
Тяжелая работа
Операция по снижению веса — это не альтернатива диете и упражнениям — это дополнение к диете и упражнениям. На самом деле, правильное питание и регулярные упражнения становятся еще более важными после бариатрической операции.
Чтобы оптимизировать результаты операции, вам нужно каждый день придерживаться здорового образа жизни. Вы должны вести дневник своего приема пищи и измерять количество и типы еды, которую вы едите, чтобы обеспечить соответствующее диетическое и питательное потребление.Для некоторых приверженность превосходит ожидания.
Новые социальные привычки
Когда вы начнете строить новые отношения с едой, вы, возможно, не сможете участвовать в социальных ситуациях, которые вращаются вокруг еды. Вместо этого вы научитесь планировать общественные мероприятия, связанные с физической активностью, которая может не понравиться некоторым из ваших друзей.
Утрата отношений
Ваши меняющиеся социальные привычки могут расстроить и даже оттолкнуть друзей, которые у вас были до операции.Вам нужно будет поработать со своей семьей и друзьями, чтобы принять новое поведение, и это может быть проблемой, потому что большинство людей предпочитают вести свою жизнь такой, как она была. Это включает в себя любые вредные привычки, которые могли в первую очередь привести к увеличению веса.
Чтобы не сбиться с пути, люди, перенесшие бариатрическую операцию, часто создают совершенно новые социальные круги с друзьями, которые ведут более здоровый образ жизни. Иногда это может привести к потере старых дружеских отношений, что может быть болезненным.
Эмоциональное разочарование
Если вы ожидаете, что операция по снижению веса решит социальные или эмоциональные проблемы и сделает жизнь лучше, вы можете разочароваться. Некоторые люди, набирающие вес, используют пищу для эмоционального комфорта. Это не проблема, которую может решить операция. Если эмоциональные проблемы присутствуют до операции, они могут появиться и после операции.
Лишняя кожа
Ваша потеря веса может дать положительные результаты на весах, но вам все равно может не понравиться то, что вы видите в зеркале.Избыточная кожа является проблемой для пациентов с ожирением, которые теряют вес. Для некоторых вид дряблой кожи так же плохо (или даже хуже), чем лишний вес.
Решения для уменьшения избытка кожи включают упражнения и различные операции, такие как подтяжка нижней части тела (живот, ягодицы, бедра и бедра), подтяжка верхней части тела (груди и спины), брахиопластика (верхние части рук) и медиальная подтяжка бедер (внутренняя и внешняя сторона бедер).
Иногда требуется несколько операций. Более того, стоимость операции часто может быть непомерной: подтяжка нижней части тела стоит от 7000 до 25000 долларов.
Расстройство, связанное с употреблением алкоголя
Некоторые пациенты, перенесшие операцию, в частности обходное желудочное анастомозирование и рукавную резекцию желудка, в течение нескольких лет после операции испытывают расстройства, связанные с употреблением алкоголя. Есть предположение, что процедуры изменяют способ переработки алкоголя в организме.
Из-за этого некоторые пациенты могут подвергаться более высокому риску расстройства, связанного с употреблением алкоголя. Мужской пол, более молодой возраст, употребление табака и привычки употребления алкоголя до бариатрической операции связаны с повышенным риском.
Восстановление веса
Хотя показатели успешности операции по снижению веса продолжают улучшаться, некоторое восстановление веса через годы после бариатрической операции является очень распространенным явлением.
По данным Американского общества метаболической и бариатрической хирургии, большая часть потери веса происходит в первые два года после операции. Хотя восстановление веса является обычным явлением через пять лет, большинство из них способны удержать 50 процентов лишнего веса.
Взвешивание за и против
У всех операций есть риски и преимущества, которые следует учитывать.Некоторым пациентам стоит бариатрическая процедура, например обходное желудочное анастомозирование.
Для преданного пациента операция по снижению веса является эффективным средством похудания. Он также показал свою эффективность в снижении воздействия многих состояний, связанных с ожирением, таких как диабет 2 типа, апноэ во сне и сердечные заболевания.
Но также важно выполнить домашнюю работу до операции и иметь разумные ожидания относительно того, какой будет ваша жизнь после операции.Часто помогает поговорить с кем-то, кто знает кого-то, у кого была бариатрическая процедура, чтобы получить объективную информацию.
Многие хирурги также дают своим пациентам три месяца или более, чтобы подготовиться к предстоящим физическим и психологическим изменениям.
Если вы подумываете об операции, узнайте как можно больше о самой процедуре и изменениях, которые вам придется внести в свою жизнь. Прежде чем принять окончательное решение, поговорите с друзьями и семьей, вашим основным лечащим врачом и сертифицированным хирургом.
Почему большинство оценок производительности необъективны и как их исправить
Для многих компаний сезон оценки эффективности начинается с нового года. Хотя каждая организация полагается на свой процесс оценки, большинство из них следует предсказуемой схеме: во-первых, они приглашают сотрудников написать о своих достижениях и о том, что им нужно улучшить. Затем менеджеры пишут оценки своей работы, предлагают отзывы и оценивают свою работу по шкале того, насколько хорошо они оправдали ожидания.
В основе этого процесса лежит вера в то, что, размышляя о работе людей и систематизируя ее в форме оценки, мы сможем объективно оценить их достоинства, справедливо распределять вознаграждения и предлагать полезные отзывы, которые помогут им развиваться в следующем году. Но хотя мы можем стремиться быть максимально меритократическими, наши оценки несовершенны и слишком часто предвзяты.
Каким бы безобидным ни казалась типичная форма, наше исследование показало, что она часто позволяет закрасться нашим неявным предубеждениям.Проблема в «открытом ящике». Большинство форм задают менеджерам общие вопросы об их сотрудниках — например, «Опишите, как производительность сотрудника соответствовала вашим ожиданиям» или «Каковы их важные достижения?» — и предлагают пустое пространство или пустое поле, которое менеджеры могут заполнить оценками, советами и т. Д. и критику по своему усмотрению.
Двусмысленность этих вопросов обусловлена намерением: они являются общими и открытыми именно потому, что они должны применяться ко всем в организации, независимо от уровня или функции.Поэтому, когда в форме говорится: «Опишите, как производительность сотрудника оправдала ваши ожидания», ожидается, что менеджеры запомнят или самостоятельно выяснят, какие конкретные ожидания были связаны с этим конкретным сотрудником.
Проблема в том, что когда контекст и критерии оценки неоднозначны, предвзятость более распространена. Как показали многие исследования, без структуры люди с большей вероятностью будут полагаться на гендерные, расовые и другие стереотипы при принятии решений — вместо того, чтобы вдумчиво строить оценки с использованием согласованных процессов и критериев, которые последовательно применяются ко всем сотрудникам.
И хотя двусмысленность открывает дверь для предвзятости, наше исследование показывает, что люди могут предпринять действия, чтобы уменьшить эту двусмысленность и быть более объективными при заполнении пустого поля.
Открытый ящик = открыт для смещения
Наша исследовательская группа из Стэнфордской лаборатории VMware по женскому лидерству провела углубленные исследования процессов оценки в трех компаниях, базирующихся в США. Мы выявили модели двусмысленности в написании обзоров эффективности, которые могут поставить женщин в невыгодное положение.
Анализируя письменные обзоры результатов работы мужчин и женщин, мы обнаружили, что женщины чаще получали неопределенные отзывы, в которых не содержалось конкретных подробностей о том, что они сделали хорошо и что они могут сделать для продвижения по службе. Например, женщинам чаще предлагали «больше работать лично» без объяснения проблемы, которую необходимо преодолеть, или цели изменения. Мужчины чаще получали более длинные обзоры, посвященные их техническим навыкам, по сравнению с более короткими отзывами для женщин, которые больше интересовались своими коммуникативными навыками.
Затем мы наблюдали за обсуждениями производительности в двух компаниях на так называемых встречах «калибровки» или «проверки талантов». На этих занятиях у руководителей есть фиксированный период времени — например, три минуты — для обоснования рейтинга сотрудника, а затем они обсуждают и согласовывают свои рейтинги. Как и в случае с письменными рецензиями, в этих устных презентациях было много различий в том, что было охвачено.
В некоторых случаях разговор был сосредоточен на достижениях и сильных сторонах сотрудника.В других случаях было дано уравновешенное мнение, включая возможности для улучшения. Люди различались по критериям важности или ценности, и эти модели отклонений часто соответствовали гендерным ожиданиям. Большинство критических замечаний в адрес женщин касалось чрезмерной агрессивности, а мужчин — излишней мягкости.
Неформальный формат позволял лидерам перекрывать презентации друг друга простыми фразами вроде: «Стиль не имеет значения. Он великолепен, и это не имеет значения.А отсутствие структуры привело к очень разным обзорам, которые, как правило, приносили пользу мужчинам: они описывали их таким образом, чтобы они соответствовали лидерству, и давали им наставления, которые им необходимы для продвижения, в то же время предлагая женщинам меньше похвалы и менее действенное руководство для работы.
Такой разброс оценок не удивил многих руководителей. В одном проекте только 15% женщин и 24% менеджеров-мужчин доверяли процессу оценки эффективности, в то время как большинство рассматривали его как субъективный и весьма неоднозначный.
«Ограничить» открытый ящик
На одном сайте мы исследовали, как команда может исправить неоднозначность в управлении производительностью. Мы согласились с тем, что пересмотр их системы проверки эффективности — это не ответ. Новая система не обязательно изменит то, как менеджеры пишут оценки для мужчин иначе, чем для женщин. Вместо этого мы определили набор отдельных действий, которые менеджеры могли бы предпринять, чтобы сделать свои оценки более справедливыми и эффективными.
Поскольку открытые рамки в документах об оценке эффективности вызывали предвзятость, мы искали способы потребовать конкретики в оценках менеджеров.При участии менеджеров мы создали контрольный список, чтобы помочь им последовательно ссылаться на конкретные и заранее определенные данные при заполнении открытых полей. Во-первых, он спросил: «Собирали ли вы следующие доказательства / данные для этого сотрудника за последние 6 месяцев», чтобы гарантировать, что сопоставимые данные были собраны для всех сотрудников. Затем в контрольном списке руководителей просили использовать одни и те же критерии для всех сотрудников, задавая вопрос: «При написании своих оценок вы учли следующие (ранее согласованные критерии)?»
Руководствуясь этими вопросами, менеджеры смогли предложить своим сотрудникам более конкретную и основанную на фактах обратную связь.В конце нашего взаимодействия 90% менеджеров сказали нам, что, по их мнению, процесс помог им стать более последовательными и справедливыми. Они также чувствовали себя увереннее; один сказал нам: «Признаюсь, до того, как я заблудился. Теперь у меня были четкие критерии, и я судил всех одинаково ».
На другом сайте, когда менеджеры последовательно применяли свои критерии к сотрудникам, произошло сокращение гендерного разрыва в рейтингах, устранив чрезмерную представленность мужчин в высшей категории производительности и женщин в средней.
Вы также можете сделать свои обзоры производительности более справедливыми и последовательными, даже если ваша организация не изменит форму проверки. Вот три небольших, простых, но действенных способа «ограничить» открытую коробку:
Создайте рубрику для оценок. Менеджеры часто сообщают, что они начинают писать свои оценки, не проанализировав сначала первоначальные цели своих сотрудников или не разработав методологию, обеспечивающую справедливость оценок. Эффективная рубрика сначала определяет критерии, по которым будет оцениваться работа сотрудника.Затем необходимо собрать доказательства результатов работы сотрудника, чтобы оценить, оправдали ли они ожидания.
Если сначала создать рубрику, а затем заполнить пустое поле своей оценкой и отзывами, вы будете менее подвержены влиянию своих инстинктивных реакций. Исследования показывают, что когда вы сначала соглашаетесь с критериями, используемыми при оценке, а затем проводите оценку, вы с меньшей вероятностью будете полагаться на стереотипы и ваши оценки будут менее предвзятыми.
Создавайте подсказки лучше .При написании отзывов менеджеры часто различаются по тому, что они освещают, сколько они пишут и даже насколько конкретны или расплывчаты комментарии. Может возникнуть соблазн думать, что это изменение отражает фактическую производительность сотрудника («Он великолепен! Конечно, мне есть что сказать о нем»), хотя на самом деле это может быть скрытая предвзятость в действии. Более качественные подсказки могут помочь вам подходить к каждому обзору одинаково, гарантируя, что все будут оцениваться и рассматриваться единообразно и одинаково. Ответьте на вопрос: «Опишите, насколько производительность сотрудника оправдала ваши ожидания.«Чтобы быть более справедливым и последовательным, вы можете побудить себя определить три конкретных измеримых результата для каждого из ваших сотрудников.
Выполните проверку согласованности. Возьмите за привычку перечитывать все обзоры для согласованности. Даже если вы уточнили критерии и составили контрольные списки для проведения оценок, вы все равно можете попасть в более благоприятные для некоторых сотрудников модели. В поисках единообразия или моделей вариации вы можете найти дополнительные способы устранения предвзятости.
Повышение производительности в повседневной жизни
Ограничение открытой рамки может быть инструментом для формальной оценки производительности, но также и во время повседневного взаимодействия. В одной средней технологической компании мы поделились этим подходом к блокированию предвзятости с группой менеджеров. Один менеджер разработчиков сразу увидел, как это применимо к его еженедельным индивидуальным встречам со своей командой. Он часто задавал открытые вопросы о том, какая поддержка нужна каждому человеку. Поразмыслив, менеджер понял, что мужчины, как правило, просили его поддержки по техническим вопросам, в то время как женщины часто просили совета по эффективному взаимодействию со своими командами.
Это различие в обратной связи может привести к разным знаниям мужчин и женщин в его команде, а также к разным карьерным траекториям. Ему нужно было, чтобы каждый сотрудник был и техническим экспертом и компетентным руководителем группы. В результате он сказал, что больше не будет использовать широкие открытые вопросы, а будет специально подсказывать своим сотрудникам как технические, так и управленческие вопросы.
Менеджер по разработке и многие люди, с которыми мы работали, узнали, что неоднозначность оценок может привести к предвзятости.Они используют это понимание и находят способы использовать рубрики и подсказки, чтобы они были последовательными и справедливыми. Может возникнуть соблазн думать, что мы можем просто доверять своим инстинктам. Но проблема в том, что закрадывается скрытая предвзятость, которую действительно трудно увидеть и, следовательно, остановить. Эти три, казалось бы, простые стратегии действенны именно потому, что помогают нам обойти наши несовершенные и часто компрометирующие впечатления — и реализовать наше намерение быть справедливым по отношению ко всем.
Сравнение реваскуляризации стента и шунтирования при заболевании периферических артерий у пациентов с диабетом 2 типа — инструментальный анализ переменных % населения страны (примерно 23 миллиона) на Тайване.Наборы данных о претензиях были связаны с Национальным регистром смерти за счет использования дат рождения и гражданских идентификационных номеров, уникальных для каждого бенефициара. Протокол этого исследования был одобрен Комитетом по этике исследований больниц Национального Тайваньского университета. Информированное согласие было отклонено из-за ретроспективного и анонимного характера данных о претензиях. Все анализы были выполнены в соответствии с соответствующими инструкциями и правилами.
Диабетическая когорта
Все записи пациентов, помеченные кодом диагноза диабета (дополнительная таблица 1) в период с 1 января 2000 года по 31 декабря 2000 года, были получены из базы данных заявлений.Алгоритм продемонстрировал высокий уровень чувствительности и положительную прогностическую ценность (93,2% и 92,3% соответственно) для выявления пациентов с СД ³⁰. Всего с помощью алгоритма было идентифицировано 640 173 пациента. Пациенты наблюдались с момента постановки диагноза СД в 2000 г. до смерти, исключения из государственной системы медицинского страхования или до конца периода исследования (31 декабря 2008 г.).
Исследуемая популяция и группы сравнения
Используя услуги или заявления о процедурах, задокументированные в период с 1 января 2000 г. по 31 декабря 2007 г., мы идентифицировали пациентов, которым была проведена операция по обходу периферической артерии или установка стента по поводу артериального стеноза нижних конечностей.Дата госпитализации была определена как дата индекса. Четыре типа чрескожных стентов были одобрены для лечения стеноза периферических артерий на Тайване в течение периода исследования (дополнительная таблица 2). Для тех, кто имел две или более госпитализаций для процедуры, дата первой госпитализации была определена как дата индекса. Далее мы исключили пациентов с СД 1 типа. Также были исключены пациенты, которые не имели непрерывного страхового покрытия в течение 12 месяцев до процедуры, те, кто прошел операцию обхода периферической артерии или установку стента до 2000 года, и те, кто прошел операцию обхода периферической артерии и установку стента во время одной и той же госпитализации.
Определение результата
Первичным результатом этого исследования была ампутация нижней конечности, определенная на основании требований процедуры медицинского страхования из набора данных стационарного пациента. Далее ампутация нижней конечности стратифицировалась по участку (т. Е. Бедру, ноге, лодыжке и ступне). Вторичным исходом была комбинированная конечная точка ампутации нижней конечности, реваскуляризации и госпитализации для лечения, включая простагландин E1, антикоагулянтную или тромболитическую терапию.
Ковариатное определение и корректировка
Файлы стационарных и амбулаторных диагнозов, а также файлы рецептов в течение 12-месячного периода до даты индекса использовались для выяснения истории болезни пациентов (коды МКБ-9-CM приведены в дополнительной таблице 1) .Также выяснялось, какие лекарства принимал каждый пациент в этот период (дополнительная таблица 3).
Статистический анализ
Инструментальная переменная (IV) ведет себя как естественная рандомизация, если она сильно коррелирует с лечением, но не связана с характеристиками пациента или другими смешивающими факторами и не влияет напрямую на интересующий результат ^31,32. Предыдущие исследования показали, что календарный год лечения можно использовать в качестве внутривенного, учитывая более высокую долю пациентов, которым устанавливали стент с течением времени, когда другие характеристики пациентов были аналогичными ³³.Другие потенциальные IV включали географические или региональные различия и предпочтения врача, поскольку они также могут соответствовать инструментальным условиям ³⁴. Кроме того, при определенных обстоятельствах предположим, что доход пациентов существенно влияет на их решения о лечении из-за того, что они должны платить за лечение из своего кармана, но не связан с другими смешивающими факторами, тогда может быть целесообразно использовать доход получателей как IV. В настоящем исследовании мы сравнили результаты анализов с использованием различных капельниц, разделив всех пациентов, которым была проведена операция по обходу периферической артерии или установка стента, на 1) раннюю (2003–2005) или позднюю (2006–2007) группу в зависимости от года лечения; 2) низкий (≤17 280 новых тайваньских долларов, NTD) или высокий (> 17 280 NTD) уровень ежемесячного дохода; и 3) региональные различия, измеренные по расположению больницы в северной или не северной части Тайваня.Мы не использовали предпочтения врачей в качестве инструмента, потому что кардиологи могут выполнять только стентирование, в то время как операцию по шунтированию могут выполнять только сердечно-сосудистые хирурги на Тайване (лечение почти на 100% зависит от специальности врача).
Мы следовали рекомендациям Swanson SA и др. . при проведении анализа инструментальных переменных ²¹. Во-первых, мы рассчитали отношение шансов как силу связи между предлагаемыми инструментами и лечением.Во-вторых, были проведены тесты на фальсификацию для изучения различий в исходных характеристиках и вероятности получения представляющих интерес результатов на разных уровнях инструментов. С помощью модели логистической регрессии мы оценили вероятность развития конечных точек исследования с использованием показателей для установки стента, а также возраста, пола, года лечения, основных заболеваний, сопутствующих лекарств за 12 месяцев до даты индексации. В-третьих, поскольку мы намеревались оценить сравнительную эффективность эндоваскулярного стентирования и хирургического шунтирования в субпопуляции «исполнителей», была оценена доля исследуемой популяции, состоящая из исполнителей.Если вышеуказанные условия казались оправданными, мы затем выполняли двухэтапную регрессию методом наименьших квадратов для расчета оценки предельного эффекта IV. На первом этапе прогнозировалось размещение (лечение) стента как линейная функция от IV и всех других наблюдаемых переменных. На втором этапе интересующий результат регрессировали по прогнозируемой вероятности установки стента (лечения), полученной на первом этапе, наряду с ковариатами, которые были значительно несбалансированы между группами сравнения. Коэффициент регрессии для прогнозируемой вероятности установки (лечения) стента можно интерпретировать как объективную оценку разницы рисков стентирования периферических артерий по сравнению с операцией шунтирования.Более подробная информация об инструментальных переменных была объяснена в разделе «Методы инструментальных переменных».
Все статистические анализы были выполнены с помощью SAS 9.2 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина). Двусторонние значения p менее 0,05 считались статистически значимыми.
Методы инструментальных переменных
Анализ инструментальных переменных (IV) в основном использовался в экономических и социальных исследованиях для контроля искажений и ошибок измерения. В отличие от оценок склонности, IV может корректировать как измеренные, так и неизмеряемые смешанные эффекты, и, следовательно, дает возможность делать причинно-следственные выводы с данными наблюдений.Внутривенные вливания мало используются в медицинских исследованиях, потому что они малоизвестны многим исследователям, и очень мало хороших ВВ можно найти в реальных клинических условиях. В опубликованной медицинской литературе географические или региональные различия, предпочтения врачей и календарный год лечения использовались в качестве хороших IV в исследовании базы данных заявлений, чтобы уменьшить смешивающий эффект неизмеренных важных клинических факторов, которые не поддаются лечению с помощью традиционного регрессионного анализа или анализа предрасположенности ^{35,36,37,38,39}.
Существуют три требования для выбора переменной в качестве хорошей IV (дополнительный рисунок 1) инструмент связан с лечением, 2) инструмент не влияет на результат, кроме как через лечение, и 3) инструмент не разделяет любой разделяет любую причину с исходом. Прекрасным примером является индикатор рандомизации в рандомизированном контролируемом исследовании, который более знаком читателям медицинских исследований. В частности, 1) сама рандомизация связана с лечением, 2) рандомизация влияет на результат только посредством экспериментального лечения, и 3) рандомизация создаст две сопоставимые группы, которые были очень похожи с точки зрения измеряемых и неизмеряемых факторов риска.В обсервационных исследованиях, если можно определить хорошую IV, можно применить IV-анализ для получения объективной оценки эффекта лечения. Однако мы не можем «доказать», что переменная является хорошим инструментом в неэкспериментальном дизайне исследования, а можем использовать только предметные знания и предоставить некоторые эмпирические данные в поддержку переменной, удовлетворяющей трем вышеупомянутым инструментальным условиям. Целью этого исследования является сравнение трех потенциальных IV (календарное время лечения, ежемесячный уровень дохода и региональная разница) и использование анализа IV для оценки преимущества стента по сравнению с операцией шунтирования, которая ближе к истинному эффекту.
Для условия № 1 рассчитывается отношение шансов между внутривенным введением и лечением, чтобы оценить силу связи. Для условий № 2 и № 3 мы представляем данные, показывающие, что предлагаемый инструмент не связан с измеренными искажающими факторами. Более конкретно, когда участники исследования были распределены по категориям на основе календарного года (IV), наблюдалось равное распределение всех потенциальных факторов риска для исхода (ампутация, реваскуляризация или госпитализация для лечения) (таблица 2), как и в первой таблице. в отчете о рандомизированном контролируемом исследовании, чтобы продемонстрировать сопоставимость между группами лечения.Это условие также выполняется для уровня ежемесячного дохода (Таблица 3), но не для региона (Таблица 4), предполагая, что календарный год и ежемесячный уровень дохода являются более подходящими IV, чем региональные различия.
В примере рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с двумя группами пациент, рандомизированный в группу лечения, может фактически не получать активного лечения, а пациент, рандомизированный в группу плацебо, может в конечном итоге получить активное лечение. Составители — это подмножество участников испытания, которые соблюдают назначенное лечение, то есть общее количество участников, получающих активное лечение в назначенной группе лечения, плюс количество участников, получающих плацебо в назначенной группе плацебо, затем деленное на общее количество исследований. участников.Это важная информация, так как на предполагаемый эффект лечения будет влиять доля участников в рандомизированном исследовании. Например, если истинный эффект лечения заключается в снижении риска на 80%, мы можем наблюдать снижение риска только на 40% в испытании с 50% исполнителями. На статистическом языке существует два типа лечебного эффекта, которые можно оценить: средний эффект лечения в общей популяции (при условии однородности, то есть аналогичные эффекты для всех участников) и средний локальный эффект лечения (ПОЗДНИЙ) в субпопуляции составители (предполагая неоднородность, т. е. не все участники имели одинаковые эффекты).Здесь ПОЗДНЕЕ — это эффект лечения в подмножестве исследуемой популяции, то есть исполнителей, для которых этот эффект будет иметь такой эффект. В приведенном выше примере вполне естественно предположить, что наблюдаемый эффект лечения применим только к тем, кто соблюдает протокол испытания. IV-анализ требует четвертого предположения, что инструмент влияет на лечение только в одном направлении (монотонность). То есть никто не принимает противоположное назначенному лечению («противники»). В предположении монотонности оценка IV согласуется с LATE для поставщиков.Подобно примеру рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в нашем исследовании для календарного года в качестве внутривенного введения доля исполнителей будет равна количеству пациентов, перенесших стентирование в 2006–2007 гг., Плюс количество пациентов, перенесших операцию шунтирования в 2003–2005 гг., Затем разделенное на общее количество пациентов, перенесших шунтирование и стентирование в 2003–2007 гг. = 396 + 4301/6311 = 0,74. Доля лиц, соблюдающих требования при анализе с использованием ежемесячного уровня дохода и региональной разницы в качестве IV, составила 0,45 и 0,58 соответственно, что также свидетельствует о том, что использование календарного года лечения в качестве IV было более подходящим.
Чтобы поддержать наш аргумент о том, что IV-анализ превосходит традиционный или обычно используемый анализ шкалы склонности для получения оценок эффекта, более близких к истине, мы также создали когорту реваскуляризации стента (n = 433) с сопоставимой оценкой предрасположенности по сравнению с периферической реваскуляризацией. операция шунтирования артерии (n = 1196) для запланированного сравнения (дополнительная таблица 4). Было обнаружено значительное снижение риска ампутации у пациентов, получавших реваскуляризацию стента (скорректированный HR: 0,67; 95% ДИ: 0.48–0.92) (дополнительная таблица 5). Эти результаты противоречат результатам рандомизированного исследования BASIL (Шунтирование в сравнении с ангиопластикой при тяжелой ишемии голени), показывающего аналогичную выживаемость без ампутации со стратегиями «сначала шунтирование» и «сначала баллонная ангиопластика», предполагая, что внутривенный анализ может быть более подходящим дизайном для анализа реальных данных при изучении эффективности и безопасности васкуляризации стента.
Минеральная плотность и метаболизм в костях после рукавной гастрэктомии и обходного желудочного анастомоза: рандомизированное контролируемое исследование (Осеберг) | Журнал клинической эндокринологии и метаболизма
Аннотация
Контекст
Бариатрическая хирургия, особенно желудочный анастомоз по Ру (RYGB), связана с повышенным риском остеопоротических переломов.Неизвестно, по-разному ли влияют на здоровье костей RYGB или рукавная гастрэктомия (SG).
Цель
Сравнить изменения минеральной плотности костной ткани и маркеры обновления костной ткани через 1 год после SG и RYGB.
Дизайн, условия, пациенты и вмешательства
Рандомизированное тройное слепое одноцентровое исследование в центре третичной медицинской помощи в Норвегии. Первичным результатом была ремиссия диабета. Пациенты с тяжелым ожирением и диабетом 2 типа были рандомизированы и распределены (1: 1) на SG или RYGB.
Основные показатели результатов
Изменения минеральной плотности костной ткани (aBMD) и маркеров метаболизма костной ткани.
Результаты
aBMD шейки бедра, всего бедра и поясничного отдела позвоночника, но не aBMD всего тела, уменьшились значительно больше после RYGB (n = 44), чем после SG (n = 48) (среднее значение [95% доверительный интервал] между группами различия -2,8% [от -4,7 до -0,8], -3,0% [от -5,0 до -0,9], -4,2% [от -6,4 до -2,1] и -0,5% [от -1,6 до 0,6] соответственно). Увеличение N-концевого пропептида проколлагена типа 1 (P1NP) и С-телопептида коллагена типа I (CTX-1) было примерно на 100% выше после RYGB, чем после SG (разница между группами через 1 год, обе P <0 .001). Изменения aBMD в шейке бедра, всего тазобедренного и поясничного отделов позвоночника и изменения в P1NP и CTX-1 были независимо связаны с хирургической процедурой (все P <0,05), а не с изменением веса.
Выводы
Шунтирование желудка по Roux-en-Y было связано с большим снижением aBMD и большим увеличением маркеров метаболизма костной ткани по сравнению с SG. Это открытие может свидетельствовать о большей хрупкости скелета после RYGB.
Бариатрическая хирургия резко увеличилась за последние несколько десятилетий: в 2016 году во всем мире было выполнено более 600 000 операций (1).Сегодня рукавная гастрэктомия и обходной желудочный анастомоз являются наиболее часто выполняемыми процедурами, на которые приходится более 80% операций (1). Несколько обсервационных исследований сообщили о повышенном риске переломов после бариатрической хирургии (2–8). Недавнее крупное французское ретроспективное когортное исследование с участием более 40 000 бариатрических пациентов в возрасте 40–65 лет с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 40 кг / м ² и соответствующей контрольной группой показало, что желудочный обходной анастомоз, но не рукавная резекция желудка, был связан с повышенным риском серьезных остеопоротических переломов (5).Основные механизмы, объясняющие эти наблюдения, неясны. Однако пониженная минеральная плотность костной ткани (aBMD) и повышенная метаболическая активность кости, оба известные факторы риска остеопоротических переломов (9, 10), могут способствовать увеличению риска переломов после бариатрической хирургии (11).
В нескольких нерандомизированных клинических испытаниях сообщалось о более значительном снижении aBMD в некоторых областях скелета и / или о большем увеличении маркеров метаболизма костной ткани после желудочного обходного анастомоза, чем после рукавной гастрэктомии (12–15).Напротив, другие нерандомизированные исследования не сообщили об отсутствии межгрупповых различий (16–19). В дополнительном исследовании пациентов, включенных в рандомизированное контролируемое исследование STAMPEDE, не было обнаружено различий в минеральной плотности костной ткани (МПК) через 2 года между пациентами с диабетом 2 типа после рукавной гастрэктомии (n = 19) и обходного желудочного анастомоза (n = 17) (20). Однако через 5 лет маркеры метаболизма костной ткани были значительно выше у пациентов, рандомизированных для обходного желудочного анастомоза, чем у пациентов, получавших рукавную гастрэктомию (21).Кроме того, сообщалось о более значительном сокращении aBMD поясничного отдела позвоночника и большем увеличении маркеров ремоделирования кости после метаболического (200 см билиопанкреатическая конечность и 100 см пищеварительная конечность) желудочного обходного анастомоза (n = 15), чем после рукавной гастрэктомии (n = 15). в небольшом рандомизированном контролируемом исследовании (22).
Снижение веса, вызванное диетой, связано со снижением aBMD и увеличением метаболизма костной ткани (23), и поэтому возможно, что метаболические изменения в костях после бариатрической хирургии являются физиологической адаптацией к более низкой массе тела.Однако также возможно, что анатомическая перестройка, особенно после желудочного обходного анастомоза, оказывает потенциально вредное воздействие на здоровье костей.
Предыдущие испытания, посвященные изменениям в aBMD и обмене костной ткани после желудочного обходного анастомоза и рукавной гастрэктомии, сообщают о расходящихся результатах, а некоторые исследования имеют серьезные недостатки. Большинство исследований были нерандомизированными клиническими испытаниями (12–19), а 2 рандомизированных исследования (20–22) были ограничены небольшими выборками. Таким образом, до сих пор неясно, приводит ли обходной желудочный анастомоз к большему снижению aBMD и более высокому метаболизму костной ткани, чем рукавная гастрэктомия, и связаны ли эти изменения с потерей веса или с процедурами как таковыми.Основная цель этого рандомизированного контролируемого исследования состояла в том, чтобы сравнить изменения в aBMD и маркерах метаболизма костной ткани у субъектов с тяжелым ожирением и диабетом 2 типа через 1 год после рукавной гастрэктомии и обходного желудочного анастомоза. Кроме того, были изучены независимые эффекты потери веса и процедур на эти параметры. Мы предположили большую потерю aBMD и более высокий метаболизм костной ткани после желудочного обходного анастомоза, чем после рукавной гастрэктомии, и что эти потенциальные различия будут опосредованы как большей потерей веса, так и процедурой как таковой.
Материалы и методы
Опытный образец
Исследование Осеберга — это рандомизированное, тройное слепое, одноцентровое исследование с параллельными группами, которое проводится в центре третичной медицинской помощи Vestfold Hospital Trust в Тёнсберге, Норвегия. Пациенты с тяжелым ожирением и сахарным диабетом 2 типа были рандомизированы и распределены (1: 1) для проведения обходного желудочного анастомоза по Ру (RYGB) или рукавной гастрэктомии. Протокол исследования был одобрен Региональным комитетом по этике медицинских исследований и исследований в области здравоохранения Норвегии (2012/1427 / REK sør-øst B) и был опубликован ранее (24).Первичным результатом исследования Осеберга была ремиссия диабета через 1 год (25). Исследование продолжается с ежегодными посещениями через 2, 3, 4 и 5 лет после хирургической процедуры. Идентификатор ClinicalTrials.gov — NCT01778738.
Участники
Критерии включения: возраст ≥18 лет, текущий ИМТ ≥ 33,0 кг / м ² с ранее подтвержденным ИМТ ≥ 35,0 кг / м ² и сахарный диабет 2 типа (гемоглобин A1c [HbA1c] ≥ 6,5% или использование противодиабетических препаратов с HbA1c ≥ 6.1%). Ключевыми критериями исключения были предыдущие обширные операции на брюшной полости, рак, тяжелые заболевания, связанные с повышенным риском осложнений, наркотическая или алкогольная зависимость, беременность, тяжелая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и длительное применение системных кортикостероидов (совокупное использование 3 месяца за последние 12 месяцев или лечение в течение последних 2 месяцев) (24). Все пациенты дали письменное информированное согласие.
Вмешательства
Две группы вмешательства получали идентичное до- и послеоперационное лечение, включая низкокалорийную диету (<1200 ккал / день) в течение 2 недель до операции.После операции пациенты оценивались через 5 недель, 16 недель, 34 недели и 1 год. Обе группы при выписке из больницы после операции получали идентичные витаминные и минеральные добавки, включая ежедневный пероральный прием 2 поливитаминных / минеральных таблеток, 1000 мг карбоната кальция, 800 МЕ витамина D3 и 100 мг сульфата железа (у женщин в пременопаузе). , и внутримышечные инъекции 1 мг витамина B12 каждые три месяца. Добавки витаминов и минералов корректировались при каждом посещении в соответствии с определенными заранее определенными алгоритмами, нацеленными на уровни 25-ОН-витамина D в сыворотке от 50 до 125 нмоль / л и уровни кальция в пределах нормы (2.10–2,60 ммоль / л) (24).
Обходной желудочный анастомоз (мешок 25 мл, конечность по Ру 120 см и конечность поджелудочной железы 60 см) и рукавная гастрэктомия (35 Fr Bougie) были выполнены лапароскопически с использованием идентичных разрезов кожи, как описано ранее (24).
Результаты
Опубликованы первичные результаты (25). Ареальная МПКТ и состав тела, измеренные с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) через 1 год и N-концевого пропептида проколлагена 1 типа (P1NP), C-телопептида коллагена I типа (CTX-1) и костной щелочной фосфатазы ( BALP) в крови, измеренные через 5 недель, 16 недель, 34 недель и 1 год, являются заранее определенными вторичными исходами в исследовании Осеберга.
Ареальная МПК всего тела с подобластями, поясничным отделом позвоночника (L1 – L4) и проксимальным отделом левой бедренной кости (общая, шея, вертел и межвертельный мост) была измерена с помощью DXA на приборе Hologic Delphi W (Hologic, Inc, Bedford, Массачусетс) примерно за 3 недели до и через 1 год после операции. Сканирование всего тела также позволило измерить жировую и безжировую массу. Обученная команда из 3-х биоинженеров выполнила все DXA-сканирование. Каждый день испытаний аппарат DXA был откалиброван относительно фантома позвоночника и шагового фантома, поставляемых производителем.Представленные Z-значения представляют собой количество стандартных отклонений фактического aBMD от среднего aBMD в сопоставимой по возрасту и полу эталонной популяции (исследования NHANES и Hologic, предоставленные производителем). Ошибка точности измерения площади МПК, указанная производителем, составляет <1,0%.
Образцы венозной крови были взяты после ночного голодания на исходном уровне, через 5 недель и через 1 год. На 16 и 34 неделе брали пробы крови без еды. P1NP, CTX-1 и BALP были проанализированы в Гормональной лаборатории университетской больницы Осло, тогда как витамин D, паратироидный гормон (ПТГ), альбумин, кальций, фосфат и магний были проанализированы в Департаменте лабораторной медицины Vestfold Hospital Trust.Обе лаборатории сертифицированы в соответствии с NO-EN ISO 15189. Уровень CTX-1 и P1NP в сыворотке измеряли с помощью иммуноферментного анализа на электрохимическую люминесценцию (ECLIA; Roche Diagnostics, Мангейм, Германия). Сывороточный БАЛП анализировали с помощью иммуноферментного анализа (EIA; Metra Biosystems Inc, Маунтин-Вью, Калифорния) до февраля 2014 года, а затем с помощью конкурентного хемилюминесцентного анализа (CLIA; Dia-Sorin, Салуджия, Италия). Сообщенные значения до февраля 2014 года были преобразованы в соответствующие значения с использованием задокументированного алгоритма регрессии [Y (новый) = 0.38X (старый) — 2,2, r = 0,95]. HbA1c измеряли на анализаторе Tosoh G8 для высокоэффективной жидкостной хроматографии (Tosoh Corporation, Токио, Япония). Витамин D был проанализирован с использованием CLIA на Architect i2000SR от Abbott Diagnostics (Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois) до ноября 2016 года, а с ноября 2016 года по октябрь 2017 года с использованием тандемного масс-спектрометра жидкостной хроматографии, а затем с помощью ECLIA на Roche Cobas 8000 (Roche Диагностика, Базель, Швейцария). За согласованием методов в течение периода исследования следили в лаборатории.Плазменный ПТГ анализировался на Architect i2000SR (CLIA) до октября 2017 года, а затем на Roche Cobas 8000 (ECLIA). Сдвиг привел к смещению результатов ПТГ, исправленных документированным алгоритмом регрессии [Y (новый) = 0,707X (старый) + 0,483, r = 0,99]. Уровни альбумина, кальция, фосфата и магния в сыворотке крови измеряли с использованием технологии сухих слайдов на Vitros 5.1 (Ortho-Clinical Diagnostics, Raritan, Нью-Джерси, США) до октября 2017 года, а затем с помощью Roche Cobas 8000. Алгоритмы регрессии для анализов, для которых были изменены методы, были получены из сравнительных исследований с использованием образцов пациентов, выполненных в соответствии со стандартными рабочими процедурами в лаборатории (данные не показаны).Аналитическая точность, принципы метода, матрица образцов и используемые единицы измерения приведены в дополнительной таблице 1, расположенной в хранилище цифровых материалов исследования (26).
Ремиссия диабета была определена как наличие HbA1c ≤ 6,0% без использования лекарств от диабета.
Диетическое потребление оценивалось с помощью структурированных интервью, проведенных зарегистрированными диетологами в начале исследования и через 1 год. Прием пищи регистрировался с помощью утвержденного опросника по частоте приема пищи (27, 28). Данные анкеты сканировали с помощью программы Teleform (10.0) (Датаскан, Осло, Норвегия). Потребление кальция и витамина D (включая добавки) рассчитывалось с помощью внутренней программы (Университет Осло) (KBS, версия 7.3, 2017). Используемая база данных продуктов питания (AE-14) основана на официальной норвежской таблице состава продуктов питания.
Повязку SenseWear (BodyMedia, Питтсбург, Пенсильвания) носили на доминирующем плече пациента в течение 4 дней до и 1 года после операции для контроля физической активности (ежедневные шаги).
Размер выборки и рандомизация
Исследование Осеберга было усилено (уровень значимости до 5% и мощность до 80%) для выявления различий в частоте ремиссии диабета (n = 110) и изменений функции бета-клеток (n = 100) (24).
Процедура рандомизации была подробно описана ранее (24). Пациенты были рандомизированы и распределены (соотношение 1: 1) либо на желудочный обходной анастомоз, либо на рукавную резекцию желудка с использованием компьютеризированного генератора случайных чисел с размером блока 10. Весь исследовательский персонал, пациенты и специалист по оценке первичных исходов были не осведомлены о распределении. Хирурги не участвовали в наблюдении за пациентом.
Статистический анализ
Из-за отсутствия DXA-сканирования (в основном из-за веса тела выше верхнего предела веса аппарата [150 кг]) данные были проанализированы в соответствии с протоколом.Бинарные исходы были проанализированы с использованием точного критерия Фишера. Непрерывные результаты были проанализированы с использованием независимых выборок t -тест, U-критерия Манна-Уитни, парных выборок t -теста, линейных моделей смешанных эффектов для повторных измерений и анализа ковариации (включая исходное значение зависимая переменная как ковариата). Влияние изменений массы тела и состава тела, ежедневных шагов и группы лечения с поправкой на возраст и пол на изменения в aBMD и маркеры обновления костной ткани оценивали с помощью множественного линейного регрессионного анализа.Все тесты были двусторонними, а уровень значимости был установлен на 0,05. Программное обеспечение STATA версии 15.0 использовалось для построения линейных моделей смешанных эффектов. Другой статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения SPSS, версия 25.0.
Результаты
Поток пациентов и набор
В период с октября 2012 года по сентябрь 2017 года 1305 пациентов, которым были назначены бариатрические операции, были проверены на соответствие критериям участия в исследовании. Из 319 пациентов с тяжелым ожирением и диабетом 2 типа 115 не соответствовали критериям, а 95 отказались от участия.Следовательно, 109 пациентов были случайным образом распределены на желудочный обходной анастомоз (n = 54) или рукавную гастрэктомию (n = 55) и прошли базовое обследование в период с января 2013 года по февраль 2018 года. Два пациента были потеряны для последующего наблюдения, 11 пациентов не выполнили операцию. DXA на исходном уровне из-за массы тела более 150 кг, и 4 пациента отклонили сканирование DXA через 1 год, в результате чего 48 пациентов в группе рукавной гастрэктомии и 44 пациента в группе обходного желудочного анастомоза были включены в анализ.
Исходный
Исходно 92 пациента (67% женщины) имели средний возраст (стандартное отклонение [SD]) 48 лет.7 лет (9,0), средний ИМТ 40,6 кг / м ² (4,1), средняя продолжительность диабета 5 лет (межквартильный размах 2-10) и медиана HbA1c 7,7% (6,8–8,9) или 61 ммоль / моль (51–74). Ареальная МПК шейки бедра, всего бедра, позвоночника и всего тела, а также маркеры метаболизма костной ткани не различались между двумя группами (Таблица 1). Среднее значение aBMD шейки бедра, бедра в целом и поясничного отдела позвоночника было примерно на 1–1,5 SD выше среднего значения aBMD в сопоставимых по возрасту и полу контрольных популяциях (Z-баллы), без различий между группами.Тридцать шесть (39%) пациентов сообщили в общей сложности о 45 переломах в следующих анатомических местах: стопа (n = 6), большеберцовая / малоберцовая кость (n = 10), бедренная кость (n = 1), кисть (n = 3), лучевая / локтевая (n = 7), плечевая (n = 2), ключичная (n = 2), лопатка (n = 1), ребро (n = 1), лицо (n = 2) и неустановленное место (n = 10). Из них 1 пациент (в группе рукавной гастрэктомии) сообщил о низкоэнергетическом переломе ключицы. Ни один из пациентов не принимал антиостеопоротические препараты. За исключением более высокой мышечной массы в группе рукавной гастрэктомии, чем в группе желудочного обходного анастомоза, другие демографические данные и характеристики пациентов существенно не различались между группами (Таблица 1).
Таблица 1. Демографические данные и характеристики пациентов
на исходном уровне
1 (2%)
. Рукав для гастрэктомии . Обходной желудочный анастомоз . P -значение .
Номер 48 44
Возраст (лет) 48 (10) 50 (8) 0.414
Женский (да) 30 (63%) 35 (80%) 0,108
Постменопаузальный (да) 15 (50%) 16 (46%) 0,806
Белое этническое происхождение (да) 47 (98%) 43 (98%) 1,00
Текущий курильщик (да) 3 (6%) 4 (9%) 0,759
Алкогольных единиц в неделю 0 (0–2) 1 (0–1) 0.849
Предыдущий перелом кости (да) 21 (44%) 15 (34%) 0,396
Ежедневные шаги 5050 (1936) 5485 (2235) 0,3
Состав корпуса
Масса корпуса (кг) 121,6 (15,9) 118,4 (17,8) 0,361
Высота72 (0,10) 1,69 (0,08) 0,089
Индекс массы тела (кг / м ²) 41,1 (4,1) 41,5 (4,5) 0,661
Постная масса кг) 67,9 (12,3) 62,9 (10,4) 0,041
Масса жира (кг) 49,6 (8,3) 50,8 (8,6) 0,491
кг ) 2,91 (0,51) 2.73 (0,41) 0,070
Общая масса (кг) 120,4 (14,9) 116,4 (16,5) 0,234
Статус диабета (%) 7,7 (6,8–9,8) 7,7 (6,8–8,5) 0,407
Продолжительность диабета (лет) 5 (2–10) 5 (2–10) 0,946
Лекарства
Лекарства от диабета (да) 43 (90%) 38 (86%) 0.752
Инсулин (да) 9 (19%) 9 (21%) 1,00
Метформин (да) 36 (75%) 34 (80%) 0,629
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (да) 14 (29%) 11 (25%) 0,815
Ингибиторы ко-переносчика натрия и глюкозы-2 (да) 2 (да) 2 (да) 4%) 1 (2%) 1.000
Сульфонилмочевины (да) 11 (23%) 4 (9%) 0.093
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (да) 7 (15%) 11 (25%) 0,293
Пиоглитазон (да) 0 ( ) 0,478
Ингибитор протонной помпы (да) 8 (17%) 11 (25%) 0,440
Добавки левотироксина (да) 4 (8%) ) 7 (16%) 0,341
Менопаузальная гормональная терапия (да) 1 (3%) 1 (3%) 1.00
Плотность кости
шейка бедренной кости aBMD (г / см ²) 0,904 (0,117) 0,926 Z-оценка шеи (SD) 0,92 (0,93) 1,30 (1,19) 0,086
Общая aBMD бедра (г / см ²) 1,094 (0,117) 1,096 (0,138) 0.941
Общая Z-оценка бедра (SD) 1,22 (0,74) 1,51 (1,01) 0,117
Поясничный отдел позвоночника L1-4 aBMD (г / см ²) 1,107 9030 0,132) 1,141 (0,154) 0,258
Z-оценка поясничного отдела позвоночника (SD) 0,97 (1,29) 1,51 (1,65) 0,080
(г, см) 2 ) 1,272 (0,117) 1.249 (0,096) 0,306
Статус витамина D
P-PTH (пмоль / л) 7,0 (3,0) 6,3 (6,3)
S-25-OH-витамин D (нмоль / л) 60,4 (19,0) 61,4 (25,0) 0,837
да 63%) 9029 (высота) (0,10) (0,51)
. Рукав для гастрэктомии . Обходной желудочный анастомоз . P -значение .
Номер 48 44
Возраст (лет) 48 (10) 50 (8) 0,414
35 (80%) 0,108
Постменопаузальный (да) 15 (50%) 16 (46%) 0.806
Белое этническое происхождение (да) 47 (98%) 43 (98%) 1,00
Текущий курильщик (да) 3 (6%) 4 (9%) 0,759
Алкогольные единицы в неделю 0 (0–2) 1 (0–1) 0,849
Предыдущий перелом кости (да) 21 (44%) 15 (34%) 0,396
Ежедневные шаги 5050 (1936) 5485 (2235) 0.320
Состав корпуса
Масса корпуса (кг) 121,6 (15,9) 118,4 (17,8) 0,361
1,69 (0,08) 0,089
Индекс массы тела (кг / м ²) 41,1 (4,1) 41,5 (4,5) 0,661
Сухая масса ) 67.9 (12,3) 62,9 (10,4) 0,041
Масса жира (кг) 49,6 (8,3) 50,8 (8,6) 0,491
Минеральное содержание костей 2, 2,73 (0,41) 0,070
Общая масса (кг) 120,4 (14,9) 116,4 (16,5) 0,234

HbA1c (%) 7.7 (6,8–9,8) 7,7 (6,8–8,5) 0,407
Продолжительность диабета (лет) 5 (2–10) 5 (2–10) 0,946
Лекарства
Лекарства от диабета (да) 43 (90%) 38 (86%) 0,752
Инсулин (да) 9 (19308 9030%) 9 (19308 9030%) 9 (21%) 1.00
Метформин (да) 36 (75%) 34 (80%) 0,629
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (да) 14 (29%) 11 (25 %) 0,815
Ингибиторы ко-транспортера 2 натрия и глюкозы (да) 2 (4%) 1 (2%) 1.000
Сульфонилмочевина (да) 11 (да) 23%) 4 (9%) 0,093
Агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (да) 7 (15%) 11 (25%) 0.293
Пиоглитазон (да) 0 (0%) 1 (2%) 0,478
Ингибитор протонной помпы (да) 8 (17%) 11 (25%) 0,440
Прием левотироксина (да) 4 (8%) 7 (16%) 0,341
Менопаузальная гормональная терапия (да) 1 (3%) 1 (3%) 90 3%) 1,00
Плотность кости
шейка бедренной кости aBMD (г / см ²) 0.904 (0,117) 0,926 (0,155) 0,449
Z-оценка шейки бедра (SD) 0,92 (0,93) 1,30 (1,19) 0,086
Total (бедро / бедро) см ²) 1,094 (0,117) 1,096 (0,138) 0,941
Общий Z-показатель бедра (SD) 1,22 (0,74) 1,51 (1,01) 0,117 9030 Поясничный отдел позвоночника L1-4 aBMD (г / см ²) 1.107 (0,132) 1,141 (0,154) 0,258
Z-балл поясничного отдела позвоночника (SD) 0,97 (1,29) 1,51 (1,65) 0,080
Всего г / тело aBM см ²) 1,272 (0,117) 1,249 (0,096) 0,306
Статус витамина D
P-pm (3,0) 6.3 (2,1) 0,223
S-25-OH-витамин D (нмоль / л) 60,4 (19,0) 61,4 (25,0) 0,837
Таблица 1.
Демографические данные пациента и характеристики на исходном уровне
1 (2%)
. Рукав для гастрэктомии . Обходной желудочный анастомоз . P -значение .
Номер 48 44
Возраст (лет) 48 (10) 50 (8) 0.414
Женский (да) 30 (63%) 35 (80%) 0,108
Постменопаузальный (да) 15 (50%) 16 (46%) 0,806
Белое этническое происхождение (да) 47 (98%) 43 (98%) 1,00
Текущий курильщик (да) 3 (6%) 4 (9%) 0,759
Алкогольных единиц в неделю 0 (0–2) 1 (0–1) 0.849
Предыдущий перелом кости (да) 21 (44%) 15 (34%) 0,396
Ежедневные шаги 5050 (1936) 5485 (2235) 0,3
Состав корпуса
Масса корпуса (кг) 121,6 (15,9) 118,4 (17,8) 0,361
Высота72 (0,10) 1,69 (0,08) 0,089
Индекс массы тела (кг / м ²) 41,1 (4,1) 41,5 (4,5) 0,661
Постная масса кг) 67,9 (12,3) 62,9 (10,4) 0,041
Масса жира (кг) 49,6 (8,3) 50,8 (8,6) 0,491
кг ) 2,91 (0,51) 2.73 (0,41) 0,070
Общая масса (кг) 120,4 (14,9) 116,4 (16,5) 0,234
Статус диабета (%) 7,7 (6,8–9,8) 7,7 (6,8–8,5) 0,407
Продолжительность диабета (лет) 5 (2–10) 5 (2–10) 0,946
Лекарства
Лекарства от диабета (да) 43 (90%) 38 (86%) 0.752
Инсулин (да) 9 (19%) 9 (21%) 1,00
Метформин (да) 36 (75%) 34 (80%) 0,629
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (да) 14 (29%) 11 (25%) 0,815
Ингибиторы ко-переносчика натрия и глюкозы-2 (да) 2 (да) 2 (да) 4%) 1 (2%) 1.000
Сульфонилмочевины (да) 11 (23%) 4 (9%) 0.093
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (да) 7 (15%) 11 (25%) 0,293
Пиоглитазон (да) 0 ( ) 0,478
Ингибитор протонной помпы (да) 8 (17%) 11 (25%) 0,440
Добавки левотироксина (да) 4 (8%) ) 7 (16%) 0,341
Менопаузальная гормональная терапия (да) 1 (3%) 1 (3%) 1.00
Плотность кости
шейка бедренной кости aBMD (г / см ²) 0,904 (0,117) 0,926 Z-оценка шеи (SD) 0,92 (0,93) 1,30 (1,19) 0,086
Общая aBMD бедра (г / см ²) 1,094 (0,117) 1,096 (0,138) 0.941
Общая Z-оценка бедра (SD) 1,22 (0,74) 1,51 (1,01) 0,117
Поясничный отдел позвоночника L1-4 aBMD (г / см ²) 1,107 9030 0,132) 1,141 (0,154) 0,258
Z-оценка поясничного отдела позвоночника (SD) 0,97 (1,29) 1,51 (1,65) 0,080
(г, см) 2 ) 1,272 (0,117) 1.249 (0,096) 0,306
Статус витамина D
P-PTH (пмоль / л) 7,0 (3,0) 6,3 (6,3)
S-25-OH-витамин D (нмоль / л) 60,4 (19,0) 61,4 (25,0) 0,837
да 63%) 9029 (высота) (0,10) (0,51)
. Рукав для гастрэктомии . Обходной желудочный анастомоз . P -значение .
Номер 48 44
Возраст (лет) 48 (10) 50 (8) 0,414
35 (80%) 0,108
Постменопаузальный (да) 15 (50%) 16 (46%) 0.806
Белое этническое происхождение (да) 47 (98%) 43 (98%) 1,00
Текущий курильщик (да) 3 (6%) 4 (9%) 0,759
Алкогольные единицы в неделю 0 (0–2) 1 (0–1) 0,849
Предыдущий перелом кости (да) 21 (44%) 15 (34%) 0,396
Ежедневные шаги 5050 (1936) 5485 (2235) 0.320
Состав корпуса
Масса корпуса (кг) 121,6 (15,9) 118,4 (17,8) 0,361
1,69 (0,08) 0,089
Индекс массы тела (кг / м ²) 41,1 (4,1) 41,5 (4,5) 0,661
Сухая масса ) 67.9 (12,3) 62,9 (10,4) 0,041
Масса жира (кг) 49,6 (8,3) 50,8 (8,6) 0,491
Минеральное содержание костей 2, 2,73 (0,41) 0,070
Общая масса (кг) 120,4 (14,9) 116,4 (16,5) 0,234

HbA1c (%) 7.7 (6,8–9,8) 7,7 (6,8–8,5) 0,407
Продолжительность диабета (лет) 5 (2–10) 5 (2–10) 0,946
Лекарства
Лекарства от диабета (да) 43 (90%) 38 (86%) 0,752
Инсулин (да) 9 (19308 9030%) 9 (19308 9030%) 9 (21%) 1.00
Метформин (да) 36 (75%) 34 (80%) 0,629
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (да) 14 (29%) 11 (25 %) 0,815
Ингибиторы ко-транспортера 2 натрия и глюкозы (да) 2 (4%) 1 (2%) 1.000
Сульфонилмочевина (да) 11 (да) 23%) 4 (9%) 0,093
Агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (да) 7 (15%) 11 (25%) 0.293
Пиоглитазон (да) 0 (0%) 1 (2%) 0,478
Ингибитор протонной помпы (да) 8 (17%) 11 (25%) 0,440
Прием левотироксина (да) 4 (8%) 7 (16%) 0,341
Менопаузальная гормональная терапия (да) 1 (3%) 1 (3%) 90 3%) 1,00
Плотность кости
шейка бедренной кости aBMD (г / см ²) 0.904 (0,117) 0,926 (0,155) 0,449
Z-оценка шейки бедра (SD) 0,92 (0,93) 1,30 (1,19) 0,086
Total (бедро / бедро) см ²) 1,094 (0,117) 1,096 (0,138) 0,941
Общий Z-показатель бедра (SD) 1,22 (0,74) 1,51 (1,01) 0,117 9030 Поясничный отдел позвоночника L1-4 aBMD (г / см ²) 1.107 (0,132) 1,141 (0,154) 0,258
Z-балл поясничного отдела позвоночника (SD) 0,97 (1,29) 1,51 (1,65) 0,080
Всего г / тело aBM см ²) 1,272 (0,117) 1,249 (0,096) 0,306
Статус витамина D
P-pm (3,0) 6.3 (2,1) 0,223
S-25-OH-витамин D (нмоль / л) 60,4 (19,0) 61,4 (25,0) 0,837
Минеральная плотность кости
Ареальная МПК шейки бедра, бедра в целом и поясничного отдела позвоночника значительно снизилась после желудочного обходного анастомоза, чем после рукавной гастрэктомии во время наблюдения (среднее [95% ДИ] межгрупповые различия -2,8% [от -4,7 до -0,8], -3,0% [от -5,0 до -0,9] и -4,2% (от -6,4 до -2.1) соответственно) (рис.1). Напротив, снижение общего aBMD в организме не различалось между двумя группами (среднее [95% ДИ] межгрупповые различия -0,5% [-1,6 до 0,6]) (рис. 1). Более того, снижение aBMD в области вертела и межвертельного отверстия и в поясничных позвонках 1–4 было значительно больше после желудочного обходного анастомоза, чем после рукавной гастрэктомии (данные доступны в дополнительной таблице 2, размещенной в хранилище цифровых материалов исследования (26)).
Рисунок 1.
Среднее процентное изменение минеральной плотности костной ткани (aBMD) от исходного уровня до 1 года после рукавной гастрэктомии (SG) и обходного желудочного анастомоза по Ру (RYGB). Столбцы указывают 95% доверительный интервал. P -значения были рассчитаны с использованием независимых образцов t -тест.
Рисунок 1.
Среднее процентное изменение минеральной плотности костной ткани (aBMD) от исходного уровня до 1 года после рукавной гастрэктомии (SG) и обходного желудочного анастомоза по Ру (RYGB). Столбцы указывают 95% доверительный интервал. P -значения были рассчитаны с использованием независимых образцов t -тест.
Z-баллы шейки бедра, всего бедра и поясничного отдела позвоночника через 1 год были значительно ниже в группе желудочного обходного анастомоза, чем в группе рукавной гастрэктомии, но по-прежнему оставались выше нуля в обеих группах (среднее значение [95% ДИ] 0,55 SD [0,43–0,66] против 0,74 SD [0,63–0,85], P = 0,020; 0,56 SD [0,47–0,65] против 0,82 SD [0,73–0,91], P <0,001 и 0,86 SD [0,71–1,0] против 1,27 SD [1.12–1.42], P <0,001 соответственно).
Уровни маркеров метаболизма костной ткани в сыворотке крови
Увеличение P1NP и CTX-1 было примерно на 100% выше после желудочного обходного анастомоза, чем после рукавной гастрэктомии (рис. 2). Через 5 недель после операции в обеих группах наблюдалось временное снижение ЖБАЛ (рис. 2). Через 1 год BALP был значительно выше в группе желудочного обходного анастомоза, чем в группе рукавной гастрэктомии. Витамин D, ПТГ, кальций, фосфат и магний значительно изменились в течение периода наблюдения, но межгрупповых различий не было (рис.2). Витамин D, кальций, фосфат и магний временно повысились, тогда как ПТГ временно снизился во время последующего наблюдения, с пиковыми и низкими уровнями на 16–34 неделях соответственно.
Рисунок 2.
Маркеры метаболизма костной ткани, витамин D, паратироидный гормон и электролиты после рукавной гастрэктомии и желудочного обходного анастомоза в течение 1 года наблюдения. P Значения были получены из линейных моделей смешанных эффектов для повторных измерений. Столбцы указывают 95% доверительный интервал.Сокращения: BALP, костная щелочная фосфатаза; CTX-1, C-телопептид коллагена I типа; P1NP, N-концевой пропептид проколлагена типа 1; ПТГ, паратироидный гормон.
Рис. 2.
Маркеры метаболизма костной ткани, витамин D, паратироидный гормон и электролиты после рукавной гастрэктомии и желудочного обходного анастомоза в течение 1 года наблюдения. P Значения были получены из линейных моделей смешанных эффектов для повторных измерений. Столбцы указывают 95% доверительный интервал. Сокращения: BALP, костная щелочная фосфатаза; CTX-1, C-телопептид коллагена I типа; P1NP, N-концевой пропептид проколлагена типа 1; ПТГ, паратиреоидный гормон.
Масса тела и строение тела
Снижение массы тела, жировой массы и содержания минералов в костях по сравнению с исходным уровнем до 1 года было значительно больше после желудочного обходного анастомоза, чем после рукавной гастрэктомии (среднее [95% ДИ] -34,5 кг [-37,3 до -31,7] против -28,7 кг [От -32,4 до -24,9], P = 0,014; -23,0 кг [от -25,1 до -21,0] против -18,2 кг [от -20,9 до -15,5], P = 0,005; и -123 г [от -153 до -93] против -74 г [от -99 до -49], P = 0,012 соответственно).Напротив, изменения в безжировой массе не различались между группой желудочного обходного анастомоза и группой рукавной гастрэктомии (от -10,2 кг [от -11,2 до -9,2] против -9,8 кг [от -10,9 до -8,8], P = 0,614).
Гликемический контроль
Годовое снижение HbA1c не различалось между группой рукавной гастрэктомии и группой обходного желудочного анастомоза (среднее [95% ДИ] -2,0% [-2,5 до -1,6] против -2,0% [-2,4 до -1,5], P = 0,769). Однако количество пациентов, принимавших хотя бы 1 лекарство от диабета в течение 1 года, было ниже, а уровень ремиссии диабета через 1 год после желудочного обходного анастомоза был выше, чем после рукавной гастрэктомии (6 [14%] против 16 [33%], P = 0.031 и 33 [75%] против 24 [50%], P = 0,018).
Физическая активность
Увеличение количества ежедневных шагов существенно не различалось между пациентами, рандомизированными для рукавной гастрэктомии или обходного желудочного анастомоза (среднее [95% ДИ] 1678 [951–2405] против 653 [-293–1600], P = 0,085).
Ареальная МПК и маркеры метаболизма костной ткани: связь с потерей веса, хирургическими процедурами и физической активностью
Изменение веса по сравнению с исходным уровнем до 1 года после поправок на возраст и пол было значимо связано с процентным изменением aBMD поясничного отдела позвоночника и с годовыми изменениями P1NP и CTX-1 (Таблица 2).Не было обнаружено значимых ассоциаций между изменением веса и процентным изменением aBMD шейки бедра, общим aBMD бедра, aBMD всего тела или изменением BALP (Таблица 2). Замена изменения веса изменениями жировой и мышечной массы показала значительную связь между изменением жировой массы и изменениями aBMD, P1NP и CTX-1 поясничного отдела позвоночника (данные доступны в дополнительной таблице 3, расположенной в хранилище цифровых материалов исследования (26)). Изменение безжировой массы не было связано ни с изменениями aBMD, ни с изменениями маркеров обновления костной ткани (данные доступны в дополнительной таблице 3, расположенной в хранилище цифровых материалов исследования (26)).Включение изменения веса и группы лечения в качестве независимых переменных в регрессионный анализ выявило, что процентное изменение aBMD в шейке бедренной кости, тазобедренном суставе и поясничном отделе позвоночника, а также изменение P1NP и CTX-1 были независимо связаны с хирургической процедурой. а не изменение веса (таблица 2). Напротив, процентное изменение aBMD всего тела и изменение BALP не были связаны ни с изменением веса, ни с группой лечения (таблица 2).
Таблица 2.
Независимое влияние группы снижения веса и лечения на процентное изменение минеральной плотности костной ткани и абсолютное изменение сывороточных маркеров обновления костной ткани от исходного уровня до одного года
0,025.
25. Шрив FM, Стюарт Х, Куан Х, Гали WA. Работа с недостающими данными в шкале депрессии с несколькими вопросами: сравнение методов вменения. BMC Med Res Methodol. 2006; 6: 57. pmid: 17166270.
26. Морс BC, Боланд Б.Н., Блэкхерст Д.В., Рёттгер Р.Х. Анализ центров Medicaid и Medicare «никогда не бывает» у пожилых пациентов, перенесших операции на кишечнике.Am Surg. 2010. 76 (8): 841–5. pmid: 20726414.
27. Мильштейн А. Прекращение доплаты за «никогда не бывает» — усиление стимулов для безопасности пациентов. N Engl J Med. 2009. 360 (23): 2388–90. pmid: 194
.
28. Бекелис К., Миссиос С., Лабропулос Н. Сплетение церебральной аневризмы: модель прогнозирования стоимости госпитализации. J Neurointerv Surg. 2015; 7 (7): 543–8. pmid: 24862103.
29. Бекелис К., Миссиос С., Маккензи Т.А., Лабропулос Н., Робертс Д.В.Прогнозирующая модель стоимости госпитализации после клипирования аневризмы головного мозга. J Neurointerv Surg. 2016; 8 (3): 316–22. pmid: 25583532.
30. Миссиос С., Бекелис К. Стоимость госпитализации после операции на позвоночнике в Соединенных Штатах Америки. J Clin Neurosci. 2015; 22 (10): 1632–7. pmid: 26183305.
31. Миссиос С., Бекелис К. Факторы стоимости госпитализации после трепанации черепа для удаления опухоли: создание и проверка прогностической модели. BMC Health Serv Res. 2015; 15:85.pmid: 25756732.
32. Фамилиари П., Мальданер Н., Курсумович А., Рат С.А., Вайкоци П., Рако А. и др. Сравнение стоимости хирургического и эндоваскулярного лечения неразорвавшихся гигантских внутричерепных аневризм. Нейрохирургия. 2015; 77 (5): 733–41; обсуждение 41–3. pmid: 26225854.
33. Поля WS, Lemak NA. Совместное исследование окклюзии экстракраниальной артерии. X. Окклюзия внутренней сонной артерии. ДЖАМА. 1976 г., 235 (25): 2734–8. pmid:
6.
34. Feldmann E, Daneault N, Kwan E, Ho KJ, Pessin MS, Langenberg P, et al.Китайско-белые различия в распределении окклюзионных цереброваскулярных заболеваний. Неврология. 1990. 40 (10): 1541–5. pmid: 2215945.
35. Сури М.Ф., Джонстон СК. Эпидемиология внутричерепного стеноза. J Neuroimaging. 2009; 19 Прил. 1: 11С – 6С. pmid: 19807851.
36. Дженг Дж.С., Тан СК, Лю Х.М. Эпидемиология, диагностика и лечение внутричерепных атеросклеротических заболеваний. Эксперт Rev Cardiovasc Ther. 2010. 8 (10): 1423–32. pmid: 209.
37. Лю Х.М., Ту Ю.К., Ип ПК, Су CT.Оценка стеноокклюзионных заболеваний внутричерепных и экстракраниальных сонных артерий у пациентов из Тайваня из Китая с помощью МР-ангиографии: предварительный опыт. Инсульт. 1996. 27 (4): 650–3. pmid: 8614924.
38. Bang OY, Ryoo S, Kim SJ, Yoon CH, Cha J, Yeon JY и др. Болезнь Моямоя у взрослых: бремя внутричерепного стеноза у жителей Восточной Азии? PLoS One. 2015; 10 (6): e0130663. Epub 2015/07/01. pmid: 26125557.
39. Камада Ф., Аоки Ю., Нарисава А., Абэ Ю., Комацузаки С., Кикучи А. и др.Полногеномное ассоциативное исследование идентифицирует RNF213 как первый ген болезни Моямоя. J Hum Genet. 2011; 56 (1): 34–40. Epub 2010/11/05. pmid: 21048783.
40. Лю В., Морито Д., Такашима С., Минехару Ю., Кобаяши Н., Хитоми Т. и др. Идентификация RNF213 как гена восприимчивости к болезни моямоя и его возможная роль в развитии сосудов. PLoS One. 2011; 6 (7): e22542. Epub 30.07.2011. pmid: 21799892.
41. Миятаке С., Мияке Н., Тохо Х., Нисимура-Тадаки А., Кондо Й., Окада И. и др.Гомозиготный c.14576G> Вариант RNF213 предсказывает раннее начало и тяжелую форму болезни моямоя. Неврология. 2012. 78 (11): 803–10. Epub 2012/03/02. pmid: 22377813.
42. Wu Z, Jiang H, Zhang L, Xu X, Zhang X, Kang Z и др. Молекулярный анализ гена RNF213 болезни моямоя в китайской популяции хань. PLoS One. 2012; 7 (10): e48179. Epub 31.10.2012. pmid: 23110205.
43. Mathiesen T. От редакции: Объем продаж — показатель качества? J Neurosurg. 2015; 123 (3): 629–30.pmid: 26162038.
44. Prabhakaran S, Fonarow GC, Smith EE, Liang L, Xian Y, Neely M и др. Объем госпитализации связан со смертностью пациентов, госпитализированных с субарахноидальным кровоизлиянием. Нейрохирургия. 2014; 75 (5): 500–8. pmid: 24979097.
45. Pandey AS, Gemmete JJ, Wilson TJ, Chaudhary N, Thompson BG, Morgenstern LB и др. Большой объем пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, связанный с более низкой смертностью и лучшими результатами. Нейрохирургия. 2015; 77 (3): 462–70; Обсуждение 70.pmid: 26110818.
46. Калакоти П., Миссиос С., Менгер Р., Кукрежа С., Конар С., Нанда А. Связь факторов риска с неблагоприятными исходами после резекции доброкачественных интрадуральных опухолей позвоночника у взрослых и влияние объема больницы на исходы: анализ 18 297 пациентов в разных странах. 774 больницы США с использованием национальной стационарной выборки (2002–2011 гг.). Нейрохирург Фокус. 2015; 39 (2): E4. pmid: 26235021.
47. Калакоти П., Ахмед О, Боллам П., Миссиос С., Уилден Дж., Нанда А.Предикторы неблагоприятных исходов после глубокой стимуляции головного мозга при двигательных расстройствах и влияние объема больничных случаев на исходы: анализ 33 642 пациентов в 234 больницах США с использованием национальной (общенациональной) стационарной выборки с 2002 по 2011 годы. Neurosurg Focus. 2015; 38 (6): E4. pmid: 26030704.
48. Акбарян-Тефаги Х., Калакоти П., Сан Х., Шарма К., Тхакур Д.Д., Патра Д.П. и др. Влияние количества пациентов в больницу и выборочной госпитализации на исходы после операции экстракраниально-внутричерепного шунтирования.World Neurosurg. 2017. Epub 26.09.2017. pmid: 28
0.
49. Пауэрс В.Дж., Кларк В.Р., Грабб Р.Л. мл., Видин Т.О., Адамс Л.П. мл., Дердейн С.П. и др. Экстракраниально-внутричерепное шунтирование для профилактики инсульта при гемодинамической церебральной ишемии: рандомизированное исследование Carotid Occlusion Surgery Study. ДЖАМА. 2011. 306 (18): 1983–92. pmid: 22068990.
Оксинтомодулин, идентифицированный как маркер диабета 2 типа и хирургического обходного желудочного анастомоза с помощью масс-спектрометрического профилирования плазмы человека
Основные моменты
•
В поисках метаболических пептидов у людей мы разработали оптимизированный метод масс-спектрометрии. платформа
•
Наша платформа была использована для исследования глюкозы и пептида, регулирующего аппетит, оксинтомодулина
•
Уровни оксинтомодулина снижаются у пациентов с диабетом 2 типа и повышаются после операции обходного желудочного анастомоза
Плазма человека содержит множество пептидов, важных для метаболизма.Идентификация таких пептидов использовалась для разработки терапии, снижающей уровень глюкозы, такой как терапия на основе инкретина. Поэтому мы разработали платформу на основе масс-спектрометрии для идентификации пептидов у людей и, применив эту платформу, мы охарактеризовали пептидный гормон оксинтомодулин, секретируемый из кишечника в ответ на глюкозу. Наши данные предполагают, что оксинтомодулин снижается у пациентов с диабетом 2 типа и усиливается после бариатрической хирургии. Таким образом, собранные данные показывают, что оксинтомодулин может координировать аппетит и регуляторные эффекты глюкозы вместе с инкретиновыми гормонами.
Abstract
Регуляторные пептиды с низким содержанием, включая метаболически важные гормоны кишечника, показали многообещающий терапевтический потенциал. Здесь мы представляем оптимизированную платформу на основе масс-спектрометрии для идентификации и характеристики регуляторных пептидов с низким содержанием у людей. Мы демонстрируем клиническую применимость этой платформы, изучая до сих пор игнорируемый кишечный гормон, регулирующий глюкозу и аппетит, а именно оксинтомодулин. Наши результаты показывают, что секреция оксинтомодулина у пациентов с диабетом 2 типа значительно нарушена и что его уровень повышается более чем в 10 раз после операции обходного желудочного анастомоза.Кроме того, мы сообщаем, что оксинтомодулин совместно распределяется и секретируется совместно с инсулин-стимулирующим и регулирующим аппетит гормоном кишечника глюкагоноподобным пептидом-1 (GLP-1), инактивируется той же протеазой (дипептидилпептидаза-4), что и GLP-1 и действует через свой рецептор. Таким образом, оксинтомодулин может участвовать вместе с GLP-1 в регуляции метаболизма глюкозы и аппетита у людей. В заключение, эта основанная на масс-спектрометрии платформа является мощным ресурсом для идентификации и характеристики метаболически активных пептидов с низким содержанием.
Ключевые слова
Гормоны кишечника
GLP-1
Пептиды с низким содержанием
Масс-спектрометрия
Протеомика
Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)
© 2016 Авторы.
No related posts.
Разное permalink
Страница навигация
Установка отопления: Монтаж системы отопления частного дома
Как правильно называется автомат в электрощитке: Электрические автоматы. Виды и работа. Характеристики
Добавить комментарий Отменить ответ
Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *
Комментарий *
Имя *
Email *
Сайт

Рубрики
Вентиляция
Вытяжка
Камин
Котел
Обогрев
Отопление
Печки
Радиатор
Разное
Ремонт
Советы
2019 © Все права защищены. Карта сайта
. Модель 1 . . Модель 2 . . . .
. Изменение массы . . Группа лечения . . Изменение массы . .
Зависимая переменная . β . P -значение . β . P -значение . β . P -значение .
шейка бедра aBMD 0,122 0,259 -0,278 0,012 0,035 0,750
0,823
Поясничный отдел позвоночника aBMD 0,267 0,012 -0.300 0,005 0,173 0,103
Корпус aBMD 0,152 0,163 -0,088 0,443 0,126 0,459 <0,001 -0,080 0,432
CTX-1 -0,279 0,010 0,377 <0.001 -0,161 0,125
BALP -0,044 0,687 0,184 0,105 0,014 0,904
6 . 0,025 9 2,7 изменение минеральной плотности костной ткани и абсолютное изменение сывороточных маркеров обновления костной ткани от исходного уровня до одного года
Модель 1 . . Модель 2 . . . .
. Изменение массы . . Группа лечения . . Изменение массы . .
Зависимая переменная . β . P -значение . β . P -значение . β . P -значение .
шейка бедра aBMD 0,122 0,259 -0,278 0,012 0,035 0,750
0,823
Поясничный отдел позвоночника aBMD 0,267 0,012 -0.300 0,005 0,173 0,103
Корпус aBMD 0,152 0,163 -0,088 0,443 0,126 0,459 <0,001 -0,080 0,432
CTX-1 -0,279 0,010 0,377 <0.001 -0,161 0,125
BALP -0,044 0,687 0,184 0,105 0,014 0,105 0,014 0,904 0,904
1
. Модель 1 . . Модель 2 . . . .
. Изменение массы . . Группа лечения . . Изменение массы . .
Зависимая переменная . β . P -значение . β . P -значение . β . P -значение .
шейка бедренной кости aBMD 0,122 0,259 -0,278 0,012 0,035 0,750
Всего бедра aBMD 0307104 0,333 -0,252 0,022 0,025 0,823
Поясничный отдел позвоночника aBMD 0,267 0,012 -0,300 0,00
0,152 0,163 -0,088 0,443 0,126 0,268
P1NP -0,224 0.039 0,459 <0,001 -0,080 0,432
CTX-1 -0,279 0,010 0,377 <0,001
-0,044 0,687 0,184 0,105 0,014 0,904
. Модель 1 . . Модель 2 . . . .
. Изменение массы . . Группа лечения . . Изменение массы . .
Зависимая переменная . β . P -значение . β . P -значение . β . P -значение .
шейка бедренной кости aBMD 0,122 0,259 -0,278 0,012 0,035 0,750
Всего бедра aBMD 0307104 0,333 -0,252 0,022 0,025 0,823
Поясничный отдел позвоночника aBMD 0,267 0,012 -0,300 0,00
0,152 0,163 -0,088 0,443 0,126 0,268
P1NP -0,224 0.039 0,459 <0,001 -0,080 0,432
CTX-1 -0,279 0,010 0,377 <0,001 -0,044 0,687 0,184 0,105 0,014 0,904
Годовые изменения суточных шагов не были связаны с изменениями в ABMD или маркерах метаболизма кости (данные доступны в дополнительной таблице 3 в цифровом хранилище материалов исследования (26)).
Витаминно-минеральные добавки и потребление
Соблюдение режима приема витаминных и минеральных добавок было высоким: от 85% до 100% пациентов в обеих группах принимали кальций, витамин D и поливитамины в соответствии с предписаниями (таблица 3). Расчетное потребление кальция и витамина D значительно увеличилось как после желудочного обходного анастомоза, так и после рукавной гастрэктомии в течение периода наблюдения, но не различалось между двумя группами через 1 год (таблица 3).
Таблица 3.
Добавки и потребление витаминов и минералов на исходном уровне и через год
9030%) 44 17,5
. н. . Рукав для гастрэктомии . н. . Обходной желудочный анастомоз . Расчетная разница между группами (95% ДИ) . P -значение .
Добавка кальция
Исходный уровень 48 2 (4%) 1 (4%) .000
1 год 48 41 (85%) 44 40 (91%) — 0,527
Добавка витамина D
Базовый уровень 48 13 (27%) 44 19 (43%) 0,128
1 год 48 ( 41 (93%) — 0.716
Мультивитаминные добавки
Исходный уровень 48 7 (15%)
1 год 48 48 (100%) 43 43 (100%) — NA
Потребление витамина D (мкг)
Исходный уровень 46 15.9 (18,2) 42 14,5 (11,2) 0,675
1 год 44 32,0 (15,8) ^a 42 35 -3,8 (-11,2–3,5) 0,304
Потребление кальция, г 42 1193 (593) 0.419
1 год 44 1830 (735) ^a 42 1965 (799) ^a -166 (-499–166)
2 (4%) 9030%
. н. . Рукав для гастрэктомии . н. . Обходной желудочный анастомоз . Расчетная разница между группами (95% ДИ) . P -значение .
Добавка кальция
Исходный уровень 48 2 (4%)
1 год 48 41 (85%) 44 40 (91%) — 0.527
Добавки витамина D
Исходный уровень 48 13 (27%) 44 9030
1 год 48 43 (90%) 44 41 (93%) — 0,716
Мультивитаминная добавка
Исходный уровень 48 7 (15%) 44 4 (9%) 0.527
1 год 48 48 (100%) 43 43 (100%) — NA
Потребление витамина D (мкг)
Базовый уровень 46 15,9 (18,2) 42 14,5 (11,2) 0,675
1 год 0 (15,8) ^a 42 35,9 (17,5) ^a -3,8 (-11,2–3,5) 0,304
Потребление кальция (г)
Базовая линия 46 1296 (791) 42 1193 (593) 0,419 1 9030 9035 ^a 42 1965 (799) ^a -166 (-499–166) 0.323
Таблица 3.
Добавки и потребление витаминов и минералов на исходном уровне и через год
9030%) 44 17,5
. н. . Рукав для гастрэктомии . н. . Обходной желудочный анастомоз . Расчетная разница между группами (95% ДИ) . P -значение .
Добавка кальция
Исходный уровень 48 2 (4%) 1 (4%) .000
1 год 48 41 (85%) 44 40 (91%) — 0,527
Добавка витамина D
Базовый уровень 48 13 (27%) 44 19 (43%) 0,128
1 год 48 ( 41 (93%) — 0.716
Мультивитаминные добавки
Исходный уровень 48 7 (15%)
1 год 48 48 (100%) 43 43 (100%) — NA
Потребление витамина D (мкг)
Исходный уровень 46 15.9 (18,2) 42 14,5 (11,2) 0,675
1 год 44 32,0 (15,8) ^a 42 35 -3,8 (-11,2–3,5) 0,304
Потребление кальция, г 42 1193 (593) 0.419
1 год 44 1830 (735) ^a 42 1965 (799) ^a -166 (-499–166)
2 (4%) 9030%
. н. . Рукав для гастрэктомии . н. . Обходной желудочный анастомоз . Расчетная разница между группами (95% ДИ) . P -значение .
Добавка кальция
Исходный уровень 48 2 (4%)
1 год 48 41 (85%) 44 40 (91%) — 0.527
Добавки витамина D
Исходный уровень 48 13 (27%) 44 9030
1 год 48 43 (90%) 44 41 (93%) — 0,716
Мультивитаминная добавка
Исходный уровень 48 7 (15%) 44 4 (9%) 0.527
1 год 48 48 (100%) 43 43 (100%) — NA
Потребление витамина D (мкг)
Базовый уровень 46 15,9 (18,2) 42 14,5 (11,2) 0,675
1 год 0 (15,8) ^a 42 35,9 (17,5) ^a -3,8 (-11,2–3,5) 0,304
Потребление кальция (г)
Базовая линия 46 1296 (791) 42 1193 (593) 0,419 1 9030 9035 ^a 42 1965 (799) ^a -166 (-499–166) 0.323
Переломы во время наблюдения
Один пациент из группы рукавной гастрэктомии сообщил о переломе ребра после велосипедной аварии.
Обсуждение
В этом рандомизированном контролируемом исследовании (Осеберг), в первую очередь предназначенном для оценки ремиссии диабета у пациентов с ожирением и диабетом 2 типа, у пациентов, перенесших обходной желудочный анастомоз, наблюдалось большее сокращение общего аБМР бедра, шейки бедра и поясничного отдела позвоночника, чем у пациентов, которым был проведен рукавный обходной анастомоз. гастрэктомия.Кроме того, обходной желудочный анастомоз был связан с большим увеличением маркеров как формирования кости, так и реабсорбции. Изменения в aBMD и обмене костной ткани, по-видимому, были опосредованы хирургическими процедурами как таковыми, а не различиями в потере веса.
Механизмы, лежащие в основе большей потери костной массы и большего метаболизма костной ткани после желудочного обходного анастомоза, чем после рукавной гастрэктомии, могут иметь несколько объяснений. Во-первых, механическая разгрузка скелета из-за потери веса вызывает потерю костной массы и увеличивает метаболизм костной ткани (29).Однако потеря веса не была связана, как предполагалось, со снижением плотности костной ткани или повышенным метаболизмом костной ткани независимо от хирургической процедуры. Более того, изменения в физической активности не повлияли на потерю костной массы или метаболизм. Во-вторых, могут быть задействованы несколько факторов питания. Шунтирование желудка вызывает мальабсорбцию, обходя первую часть тонкой кишки (30), что может привести к дефициту витаминов и минералов (31). Интересно, что аналогичное снижение абсорбции кальция у женщин в пременопаузе через 1 и 2 года после обходного желудочного анастомоза и рукавной гастрэктомии указывает на снижение абсорбции также после рукавной гастрэктомии (12).В соответствии с этим представлением, добавление витамина D, кальция и белка, а также физическая активность замедляли потерю костной массы и метаболизм костной ткани у женщин в пременопаузе после желудочного обходного анастомоза и рукавной гастрэктомии (32), что подчеркивает важность адекватного питания после бариатрической операции. В настоящем исследовании всем пациентам были назначены добавки кальция и витамина D после операции, и рецепты были скорректированы в соответствии с заранее заданными алгоритмами для обеспечения уровней кальция и витамина D в пределах рекомендуемого диапазона.Эта процедура привела к увеличению потребления кальция и витамина D в обеих группах, а уровни сывороточного кальция, витамина D и ПТГ были сопоставимы между группами во время исследования. Эти наблюдения ослабляют потенциальную роль недостаточного потребления кальция и витамина D в объяснении различий в исходах костей между хирургическими процедурами в нашем исследовании. Наконец, гормоны кишечника изменяются после бариатрической операции (33) и могут повлиять на здоровье костей (34). Интересно, что увеличение пептида YY после желудочного обходного анастомоза было связано как с ослабленным увеличением P1NP, так и с большим снижением МПК позвоночника, оцененным с помощью количественной компьютерной томографии (35).Инкретиновые гормоны, желудочный ингибирующий полипептид и глюкагоноподобный пептид-1, уровень которых, как известно, увеличивается после желудочного обходного анастомоза и рукавной гастрэктомии (33), в исследованиях на животных было показано, что они способствуют образованию костей и подавляют резорбцию костей (34). , и поэтому вряд ли могут объяснить снижение костной массы, наблюдаемое после этих процедур.
Наши результаты соответствуют рандомизированному исследованию Герреро-Переса и др. И нескольким небольшим обсервационным исследованиям с последующим наблюдением от 1 до 4 лет, показывающим большее снижение aBMD на всем тазобедренном суставе (13, 15) и шейка бедра (12, 15, 22) после обходного желудочного анастомоза, чем после рукавной гастрэктомии.Напротив, в большинстве исследований, включая анализ подгрупп рандомизированного исследования STAMPEDE, уменьшение общего aBMD тазобедренного и шейного отдела бедра не различается достоверно между субъектами после 2 процедур (13, 16–20). Более того, насколько нам известно, наше исследование является первым, в котором сообщается о значительно большем сокращении aBMD поясничного отдела позвоночника, что является отличием от вышеупомянутых исследований (12, 13, 15–20, 22). Наконец, наши результаты подтверждают 2 исследования, в которых сообщается об аналогичных изменениях aBMD в организме после 2 процедур (13, 16).Напротив, Carrasco et al. Обнаружили значительно большее снижение общего aBMD в организме после желудочного обходного анастомоза, чем после рукавной гастрэктомии в течение 2-летнего периода (12).
Наши данные о более высоких уровнях маркеров образования костной ткани (P1NP и BALP) и реабсорбции (CTX-1) в течение года после обходного желудочного анастомоза, чем после рукавной гастрэктомии, согласуются с большинством предыдущих публикаций (12, 14, 15, 21) . Напротив, исследование Muscitz et al., В котором участвовали исключительно женщины в пременопаузе, не получавшие ни кальция, ни витамина D, является, насколько нам известно, единственным исследованием, в котором сообщается о подобном увеличении маркеров метаболизма костной ткани после желудочного обходного анастомоза и рукавной гастрэктомии (16).Более того, отсутствие различий между уровнями кальция, фосфата, магния, ПТГ и витамина D после желудочного обходного анастомоза и рукавной гастрэктомии, наблюдаемое в нашем исследовании, не соответствует предыдущим публикациям (12, 13, 15–17, 21, 22).
Было показано, что изменение веса коррелирует с изменениями шейки бедра, бедра в целом, поясничного отдела позвоночника, aBMD всего тела (13, 15, 16, 20), а также с изменениями P1NP и CTX-1 (14, 21) после желудочного обходная и рукавная гастрэктомия. Это частично согласуется с нашим результатом, показывающим значительную связь (с поправкой на возраст и пол) между изменением веса и изменениями aBMD поясничного отдела позвоночника и изменениями P1NP и CTX-1.Кроме того, наши результаты показывают, что эти ассоциации объясняются не снижением мышечной массы, а потерей жировой массы. Интересно, что в соответствии с нашими результатами, Ivaska et al. Обнаружили, что обходной желудочный анастомоз предсказывает большее увеличение CTX-1 и P1NP даже после поправки на изменение веса (14). Более того, мы подтверждаем результат рандомизированного исследования Guerrero-Pérez с соавторами (22), показывающий, что обходной желудочный анастомоз, а не потеря веса, связан с большим сокращением аБМД шейки бедра и поясничного отдела позвоночника.Эти данные указывают на то, что желудочный обходной анастомоз сам по себе вызывает метаболизм костной ткани и вызывает потерю костной массы, и не подтверждают идею о том, что снижение aBMD после желудочного обходного анастомоза является исключительно физиологической адаптацией к более низкой массе тела.
Наблюдаемые различия между нашими результатами и предыдущими публикациями, обсужденными выше, могут иметь несколько объяснений. Во-первых, существует высокий риск систематической ошибки отбора из-за отсутствия рандомизации во всех небольших исследованиях, кроме двух (20, 22). Во-вторых, может также отсутствовать статистическая мощность из-за небольшого размера выборки, в 6 исследованиях участвовало менее 50 участников (12, 14, 15, 19, 20, 22).В-третьих, диабет 2 типа, несмотря на повышенный риск хрупких переломов, связан с более высокой МПК и более низкими маркерами метаболизма костной ткани (36, 37). Таким образом, улучшение гликемического контроля после операции у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в нашем исследовании могло объяснить более значительные изменения в маркерах aBMD и метаболизма костной ткани, чем в некоторых исследованиях, включающих небольшое количество пациентов с диабетом или их полное отсутствие (12, 13, 15–19). В-четвертых, существует высокая степень неоднородности между исследованиями. Этническая принадлежность, возраст, гендерное распределение, статус менопаузы и предоперационный ИМТ значительно различаются и могут повлиять на результаты.
Сильные стороны и ограничения
Наше исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, возможность обобщения результатов ограничена одноцентровой конструкцией. Во-вторых, наблюдение длилось всего год. В-третьих, изменения в маркерах aBMD и метаболизма костной ткани были вторичными конечными точками, и исследование не имело возможности выявить различия в этих показателях исходов. В-четвертых, большинство пациентов в нашем исследовании — белые, и поэтому результаты не могут быть распространены на популяции других национальностей.В-пятых, многократное тестирование увеличивает риск ошибок 1-го типа. Поэтому мы рекомендуем интерпретировать результаты со значениями P от 0,01 до 0,05 с осторожностью. Наконец, в исследование включены только суррогатные результаты переломов. Однако изменения aBMD тесно связаны с риском переломов и поэтому являются важными и клинически значимыми суррогатными результатами (38). Основными сильными сторонами этого исследования являются тройной слепой рандомизированный дизайн и объективная выборка.
Заключение
В заключение, мы показали большее снижение минеральной плотности костной ткани и большее увеличение метаболизма костной ткани через 1 год после желудочного обходного анастомоза, чем после рукавной гастрэктомии.Это открытие может указывать на большую хрупкость скелета после желудочного обходного анастомоза. Однако клинические последствия снижения минеральной плотности костной ткани и повышения уровня маркеров метаболизма костной ткани после бариатрической хирургии должны быть подтверждены в более крупных долгосрочных исследованиях.
Благодарности
Мы благодарим участников, представителя пациентов и персонал исследования. Мы особенно благодарим Линду Матисен, Карину Бауц, Берит Моссинг Бьоркас, Андреас Арвик, Хайди Омре Фон, Ханну Лаксо и Астрид Хиллестад (Центр патологического ожирения, Vestfold Hospital Trust, Тонсберг, Норвегия) за их постоянные усилия, энтузиазм и заботу о пациентах. тем самым обеспечивая сбор высококачественных данных в исследовании Осеберга.Мы также благодарим Мэтью Макги (Центр патологического ожирения, Vestfold Hospital Trust) за вычитку рукописи, а также Энн Карин Скредегард и Ричарда Киркевольда за выполнение DXA-сканирования.
Финансовая поддержка: Исследование финансируется Центром патологического ожирения, Vestfold Hospital Trust. Ф.Ф. получил образовательный грант (PhD) от Управления здравоохранения Юго-Восточной Норвегии.
Информация о клинических испытаниях: ClinicalTrials.gov: NCT01778738.
Дополнительная информация
Описание раскрытия: Авторам нечего раскрывать.
Доступность данных
Все данные, полученные или проанализированные в ходе этого исследования, не являются общедоступными, но доступны у соответствующего автора по обоснованному запросу.
Список литературы
1.
Ангрисани
L
,
Santonicola
A
,
Iovino
P
и др.
Мировое исследование IFSO, 2016 г .: первичные, внутрипросветные и повторные процедуры
.
Obes Surg.
2018
;
28
(
12
):
3783
—
3794
.2.
Nakamura
KM
,
Haglind
EG
,
Clowes
JA
и др.
Риск перелома после бариатрической операции: популяционное исследование
.
Osteoporos Int.
2014
;
25
(
1
):
151
—
158
.3.
Lu
CW
,
Chang
YK
,
Chang
HH
и др.
Риск перелома после бариатрической операции: 12-летнее общенациональное когортное исследование
.
Медицина (Балтимор).
2015
;
94
(
48
):
e2087
.4.
Axelsson
KF
,
Werling
M
,
Eliasson
B
и др.
Риск перелома после операции обходного желудочного анастомоза: ретроспективное когортное исследование
.
J Bone Miner Res.
2018
;
33
(
12
):
2122
—
2131
. 5.
Paccou
J
,
Martignène
N
,
Lespessailles
E
и др.
Шунтирование желудка, но не рукавная резекция желудка увеличивает риск серьезного остеопоротического перелома: французское популяционное когортное исследование
.
J Bone Miner Res.
2020
;
35
(
8
):
1415
—
1423
.6.
Ахлин
S
,
Peltonen
M
,
Sjöholm
K
, et al.
Риск перелома после трех процедур бариатрической хирургии у шведских субъектов с ожирением: до 26 лет наблюдения в рамках контролируемого интервенционного исследования
.
J Intern Med.
2020
;
287
(
5
):
546
—
557
.7.
Fashandi
AZ
,
Mehaffey
JH
,
Hawkins
RB
,
Schirmer
B
,
Hallowell
PT
.
Бариатрическая хирургия увеличивает риск перелома костей
.
Эндоскопическая хирургия.
2018
;
32
(
6
):
2650
—
2655
.8.
Руссо
C
,
Жан
S
,
Gamache
P
и др.
Изменение риска переломов и характера переломов после бариатрической операции: вложенное исследование случай-контроль
.
BMJ.
2016
;
354
:
i3794
.9.
Garnero
P
,
Hausherr
E
,
Chapuy
MC
, et al.
Маркеры резорбции кости предсказывают перелом бедра у пожилых женщин: проспективное исследование EPIDOS
.
J Bone Miner Res.
1996
;
11
(
10
):
1531
—
1538
.10.
Marshall
D
,
Johnell
O
,
Wedel
H
.
Мета-анализ того, насколько хорошо измерения минеральной плотности кости позволяют прогнозировать возникновение остеопоротических переломов
.
BMJ.
1996
;
312
(
7041
):
1254
—
1259
. 11.
Gagnon
C
,
Schafer
AL
.
Здоровье костей после бариатрической операции
.
JBMR Plus.
2018
;
2
(
3
):
121
—
133
.12.
Carrasco
F
,
Basfi-Fer
K
,
Rojas
P
, et al.
Абсорбция кальция может быть нарушена после рукавной гастрэктомии или обходного желудочного анастомоза по Ру у женщин в пременопаузе: 2-летнее проспективное исследование
.
Am J Clin Nutr.
2018
;
108
(
1
):
24
—
32
. 13.
Cadart
O
,
Degrandi
O
,
Barnetche
T
и др.
Долгосрочные эффекты обходного желудочного анастомоза по Ру и рукавной гастрэктомии на минеральную плотность костей: 4-летнее продольное исследование
.
Obes Surg.
2020
;
30
(
9
):
3317
—
3325
. 14.
Ivaska
KK
,
Huovinen
V
,
Soinio
M
и др.
Изменения в метаболизме костей после бариатрической операции путем обходного желудочного анастомоза или рукавной гастрэктомии
.
Кость.
2017
;
95
:
47
—
54
. 15.
Bredella
MA
,
Greenblatt
LB
,
Eajazi
A
,
Torriani
M
,
Yu
EW
.
Влияние обходного желудочного анастомоза по Ру и рукавной гастрэктомии на минеральную плотность костной ткани и жировую ткань костного мозга
.
Кость.
2017
;
95
:
85
—
90
.16.
Muschitz
C
,
Kocijan
R
,
Marterer
C
и др.
Уровни склеростина и изменения костного метаболизма после бариатрической хирургии
.
J Clin Endocrinol Metab.
2015
;
100
(
3
):
891
—
901
. 17.
Vilarrasa
N
,
de Gordejuela
AG
,
Gómez-Vaquero
C
, et al.
Влияние бариатрической хирургии на минеральную плотность кости: сравнение обходного желудочного анастомоза и рукавной гастрэктомии
.
Obes Surg.
2013
;
23
(
12
):
2086
—
2091
. 18.
Hsin
MC
,
Huang
CK
,
Tai
CM
,
Yeh
LR
,
Kuo
HC
,
Garg
.
Случайное исследование различий в минеральной плотности костей через 1 год после 3 различных бариатрических процедур
.
Surg Obes Relat Dis.
2015
;
11
(
1
):
181
—
185
. 19.
Tan
HC
,
Tan
MZ-W
,
Tham
KW
и др.
Годовые изменения плотности костей QCT и DXA после бариатрической операции в многонациональной азиатской когорте
.
Osteoporos Sarcopenia.
2015
;
1
(
2
):
115
—
120
.20.
Maghrabi
AH
,
Wolski
K
,
Abood
B
и др.
Двухлетние исходы по плотности костной ткани и частоте переломов у пациентов с СД2, рандомизированных для бариатрической хирургии по сравнению с интенсивной медикаментозной терапией
.
Ожирение (Серебряная весна).
2015
;
23
(
12
):
2344
—
2348
. 21.
Crawford
MR
,
Pham
N
,
Khan
L
,
Bena
JF
,
Schauer
PR
, SR
Kashyap
Увеличение метаболизма костной ткани у пациентов с диабетом 2 типа, рандомизированных для бариатрической хирургии, по сравнению с медикаментозной терапией через 5 лет
.
Endocr Pract.
2018
;
24
(
3
):
256
—
264
. 22.
Герреро-Перес
F
,
Casajoana
A
,
Gómez-Vaquero
C
, et al.
Изменение минеральной плотности костной ткани у пациентов с сахарным диабетом 2 типа после различных бариатрических операций и роль желудочно-кишечных гормонов
.
Obes Surg.
2020
;
30
(
1
):
180
—
188
. 23.
Zibellini
J
,
Seimon
RV
,
Lee
CM
и др.
Приводит ли потеря веса, вызванная диетой, к потере костной массы у взрослых с избыточным весом или ожирением? систематический обзор и метаанализ клинических исследований
.
J Bone Miner Res.
2015
;
30
(
12
):
2168
—
2178
.24.
Borgeraas
H
,
Hjelmesæth
J
,
Birkeland
KI
, et al.
Одноцентровое, тройное слепое, рандомизированное, однолетнее, параллельное исследование превосходства в параллельных группах для сравнения эффектов обходного желудочного анастомоза по Ру и рукавной гастрэктомии на ремиссию диабета 2 типа и функцию β-клеток у субъектов с патологическим ожирением: протокол хирургического вмешательства при ожирении в Тёнсберге (Осеберг), исследование
.
BMJ Open.
2019
;
9
(
6
):
e024573
.25.
Hofsø
D
,
Fatima
F
,
Borgeraas
H
и др.
Сравнение желудочного обходного анастомоза и рукавной гастрэктомии у пациентов с диабетом 2 типа (Осеберг): одноцентровое тройное слепое рандомизированное контролируемое исследование
.
Ланцет Диабет Эндокринол.
2019
;
7
(
12
):
912
—
924
. 27.
Андерсен
LF
,
Tomten
H
,
Haggarty
P
,
Løvø
A
,
Hustvedt
BE
.
Подтверждение потребления энергии, оцененного на основе вопросника о частоте приема пищи: исследование воды с двойной маркировкой
.
евро J Clin Nutr.
2003
;
57
(
2
):
279
—
284
. 28.
Andersen
LF
,
Solvoll
K
,
Johansson
LR
,
Salminen
I
,
Aro
CA
,
Drevon2.
Оценка анкеты частоты приема пищи с учетом взвешенных данных, жирных кислот и альфа-токоферола в жировой ткани и сыворотке
.
Am J Epidemiol.
1999
;
150
(
1
):
75
—
87
. 29.
Zerwekh
JE
,
Ruml
LA
,
Gottschalk
F
,
Pak
CY
.
Влияние двенадцатинедельного постельного режима на гистологию костей, биохимические маркеры обновления костной ткани и гомеостаз кальция у одиннадцати здоровых субъектов
.
J Bone Miner Res.
1998
;
13
(
10
):
1594
—
1601
.30.
Schafer
AL
,
Weaver
CM
,
Black
DM
и др.
Всасывание кальция в кишечнике резко снижается после операции обходного желудочного анастомоза, несмотря на оптимизацию статуса витамина D
.
J Bone Miner Res.
2015
;
30
(
8
):
1377
—
1385
. 31.
Lupoli
R
,
Lembo
E
,
Saldalamacchia
G
,
Avola
CK
,
Angrisani
L
do
.
Бариатрическая хирургия и проблемы с питанием в долгосрочной перспективе
.
World J Diabetes.
2017
;
8
(
11
):
464
—
474
.32.
Muschitz
C
,
Kocijan
R
,
Haschka
J
и др.
Влияние витамина D, кальция, протеина и физических упражнений на метаболизм костей после бариатрической хирургии: исследование BABS
.
J Bone Miner Res.
2016
;
31
(
3
):
672
—
682
. 33.
Малин
СК
,
Кашьяп
SR
.
Различия в потере веса и уровне гормонов кишечника: шунтирование желудка Rouen-Y и рукавная гастрэктомия
.
Curr Obes Rep.
2015
;
4
(
2
):
279
—
286
. 34.
Nauck
MA
,
Meier
JJ
.
Инкретиновые гормоны: их роль в здоровье и болезнях
.
Diabetes Obes Metab.
2018
;
20
(
Дополнение 1
):
5
—
21
. 35.
Kim
TY
,
Shoback
DM
,
Черный
DM
и др.
Увеличение PYY и разобщение костного обмена связаны с потерей костной массы после операции обходного желудочного анастомоза
.
Кость.
2020
;
131
:
115115
.36.
Eller-Vainicher
C
,
Cairoli
E
,
Grassi
G
, et al.
Патофизиология и лечение сахарного диабета 2 типа ломкость костей
.
J Diabetes Res.
2020
;
2020
:
7608964
.37.
млн лет назад
L
,
Oei
L
,
Jiang
L
и др.
Связь между минеральной плотностью костной ткани и сахарным диабетом 2 типа: метаанализ обсервационных исследований
.
Eur J Epidemiol.
2012
;
27
(
5
):
319
—
332
,38.
Черный
DM
,
Bauer
DC
,
Vittinghoff
E
и др. ;
Фонд для проекта Национальных институтов здравоохранения по обеспечению качества костей
.
Связанные с лечением изменения минеральной плотности костной ткани как суррогатный биомаркер снижения риска переломов: мета-регрессионный анализ данных отдельных пациентов из нескольких рандомизированных контролируемых исследований
.
Ланцет Диабет Эндокринол.
2020
;
8
(
8
):
672
—
682
.
© Автор (ы) 2020. Опубликовано Oxford University Press от имени Общества эндокринологов.
Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/), которая разрешает некоммерческое воспроизведение и распространение. работы на любом носителе при условии, что оригинальная работа не была изменена или преобразована каким-либо образом, и что произведение правильно процитировано.По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected].
быстрых фраз для Google Ассистента могут скоро позволить вам обойти
«Привет, Google»
Google работает над тем, чтобы позволить вам обойти знакомую голосовую подсказку «Привет, Google» с помощью быстрых фраз Google Ассистента.
Негласно в Google разрабатывается новая функция быстрых фраз, которая позволит вам перестать говорить «Окей, Google» каждый раз, когда вы хотите выполнить базовую задачу.
Когда заядлые специалисты по поиску Google впервые увидели эту функцию в коде приложения еще в апреле, это предупредило их о том, что Google работает над тем, чтобы сократить некоторые простые, повторяющиеся действия, которые Google Assistant обычно делает для нас. . В выпуске Google App v12.22.5 было предложено больше подробностей о том, что могут повлечь за собой эти простые вещи.
Как обнаружил 9to5Google, недавно обозначенные «Быстрые фразы» будут включать в себя такие вещи, как установка и отмена будильника, вопросы о погоде, пропуск треков песен, создание напоминаний и многое другое.
В каждом случае вы можете настроить Google Assistant на распознавание фраз без обычного триггера «Окей, Google» или «Окей, Google». Пользователь должен активировать эти отдельные быстрые фразы, и кажется, что их можно будет перенести на другие устройства Google, такие как Google Nest Audio.
По сути, здесь происходит то, что ваше устройство Google расширяет список «горячих словечек», которые оно постоянно прислушивается. Конечно, это увеличивает вероятность еще большего количества ошибочных активаций, судя по нашему собственному опыту работы с Google Nest Mini и Google Assistant — и, если честно, со всеми остальными умными помощниками.
Следует отметить, что Google часто экспериментирует с функциями в фоновом режиме, никогда не публикуя их. Нет никаких указаний на то, будет ли и когда эта функция Google Assistant Quick Phrases станет общедоступной или на каких устройствах, если это произойдет.
Предложение утвержденного клинического приложения для прогнозирования стоимости госпитализации при экстракраниально-внутричерепном шунтировании
Аннотация
Объект
Реформы здравоохранения США направлены на сокращение растущих расходов.В области нейрохирургии данные по выявлению потенциальных модифицируемых целей, связанных с высокими расходами на госпитализацию для цереброваскулярных процедур, таких как экстракраниально-внутричерепное (ECIC) шунтирование, ограничены или отсутствуют. Целью нашего исследования было разработать прогнозирующую модель первоначальной стоимости для пациентов, перенесших операцию шунтирования.
Методы
В наблюдательном когортном исследовании мы проанализировали пациентов, зарегистрированных в Общенациональной выборке стационарных пациентов (2002–2011 гг.), Которым было выполнено шунтирование ECIC.Была проведена рандомизация выборки 1: 1 для исследуемой когорты. Данные о стоимости больниц были смоделированы с использованием обычного метода наименьших квадратов для выявления потенциальных факторов, влияющих на начальную стоимость госпитализации. Впоследствии предлагается утвержденное клиническое приложение для оценки стоимости госпитализации (https://www.neurosurgerycost.com/calc/ec-ic-by-pass).
Результаты
Всего 1533 пациента [средний возраст: 45,18 ± 19,51 года; 58% женщин] подверглись шунтированию ECIC по поводу болезни моямоя [45,1%], цереброокклюзионной болезни (ХПК) [23% без инфаркта; 12% с инфарктом], неразорвавшимися [12%] и разорванными [4%] аневризмами.Средняя стоимость госпитализации составила 37 525 долларов США (IQR: 16 225–58 825 долларов США). Общие факторы, влияющие на стоимость, включают азиатскую расу, частный плательщик, выборную госпитализацию, гипонатриемию, неврологические и респираторные осложнения, острую почечную недостаточность, шунтирование при болезни моямоя, ХПК без инфаркта, центры среднего и большого объема, больницы, расположенные на Среднем Западе, Северо-Востоке и Западе. , общее количество диагнозов и процедур, дни для обхода и LOS после процедуры. Наша модель была проверена на независимой когорте и с использованием 1000-бутстрепных замещающих выборок.
Выводы
Выявленные факторы, влияющие на стоимость больниц после обхода ECIC, потенциально могут быть использованы в качестве дополнения для создания политик на основе данных, критериев возмещения ущерба, помощи в проведении аудита в больнице и в дебатах по сдерживанию затрат.
Образец цитирования: Sun H, Kalakoti P, Sharma K, Thakur JD, Dossani RH, Patra DP, et al. (2017) Предложение валидированного клинического приложения для прогнозирования стоимости госпитализации при экстракраниально-внутричерепном шунтировании. PLoS ONE 12 (10): e0186758.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0186758
Редактор: Педро Гонсалес-Алегри, Медицинский факультет Перельмана Пенсильванского университета, США
Поступила: 22 февраля 2017 г .; Одобрена: 6 октября 2017 г .; Опубликовано: 27 октября 2017 г.
Авторские права: © 2017 Sun et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.
Доступность данных: Алгоритм, используемый для извлечения данных, доступен из репозитория Figshare по следующему адресу DOI: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.5486296.v1. Базовый набор данных доступен в Агентстве медицинских исследований и качества (AHRQ) у центрального дистрибьютора HCUP (электронная почта: [email protected]). Наборы данных можно заказать за плату у онлайн-централизованного дистрибьютора HCUP по адресу https://www.distributor.hcup-us.ahrq.gov/SpecialPages/Logon.aspx после завершения учебного курса HCUP (https: // www.hcup-us.ahrq.gov/DUA/dua/index.html) и соглашается соблюдать Соглашение о пользовании данными HCUP (https://www.hcup-us.ahrq.gov/team/NationwideDUA.pdf). Авторы подтверждают, что они не получали никаких особых привилегий при доступе к этому набору данных.
Финансирование: Это исследование было поддержано Фондом посевного финансирования Малкольма Фейста для HS (LSUHSC) и частично стипендией студентов-медиков CSNS / CNS в области социально-экономических исследований для HAT.
Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.
Введение
Расходы на здравоохранение в США как часть их валового внутреннего продукта (ВВП) являются самыми высокими по сравнению с любой другой страной, составляя более 17 процентов ВВП за последние годы. [1, 2] Только в 2015 году официальные оценки показывают, что расходы на здравоохранение превысили 3,2 триллиона долларов, что привело к чистому увеличению на 5,8% по сравнению с предыдущим годом и более чем на 23% с 2010 года. [2] Как было отмечено в предыдущие десятилетия, прирост в здравоохранении расходы постоянно опережали годовой рост ВВП.В этом контексте реализуется несколько инициатив, направленных на сдерживание затрат, чтобы переопределить ценность в здравоохранении. [3] Соответствующие изменения включают замену модели «плата за услуги» пакетными платежами, административную реструктуризацию для повышения эффективности, расширение Medicaid, мониторинг со стороны подотчетных организаций по уходу (ACO) и наложение финансовых штрафов на больницы и поставщиков за неадекватный уход, как это определено ставки реадмиссии. Что касается этих сейсмических политических реформ в системе здравоохранения, нейрохирургические процедуры, особенно те, которые связаны с сосудистой сетью головного мозга, вероятно, привлекут внимание политиков из-за высоких рисков и связанных с ними затрат на госпитализацию.
Экстракраниально-внутричерепное шунтирование (EC-IC) — это обычно показанный метод церебральной реваскуляризации при лечении ангиопатии мойямоя и сложной аневризматической пластики, особенно при широкой шейке, узком просвете с перфорирующими артериями, поддающихся хирургическому клипированию. Другие показания, хотя и редкие, включают резекцию опухолей основания черепа, покрывающих ВСА, и небольшую группу пациентов с цереброокклюзионным заболеванием (ХПК), которые не поддаются лечению, хотя его полезность в последнем была довольно ограничена в связи с результатами исследования. Обходное испытание ECIC.[4] Критики считают, что результаты были бы другими при использовании подходящего метода отбора пациентов и рандомизации, а также четко определенной контрольной группы. [5–8] Несмотря на ограниченность показаний, цереброваскулярные хирурги считают его ценным арсеналом, который часто является необходимой альтернативой для избранная когорта пациентов. Амин-Ханджани и др. Продемонстрировали 400% -ное увеличение относительной нагрузки на обходной анастомоз в период с 1992 по 2001 год [9]. Кроме того, утверждается, что процедуры обходного анастомоза могут быть восстановлены для пациентов со стенозом или окклюзией основной артерии или с тем и другим с декомпенсированной гемодинамической недостаточностью после того, как недавние исследования продемонстрировали заметную пользу.[10] Сторонники шунтирования демонстрируют удовлетворительные результаты в лечении отдельных пациентов с гигантскими внутричерепными и сложными аневризмами. [10–13] Некоторые сосредоточились на импровизации техники, пересмотре отбора пациентов или оценке ее безопасности и эффективности в современную эндоваскулярную эру [ 12, 14], в то время как другие были сосредоточены на эпидемиологических тенденциях с использованием административных баз данных. [9, 15–17] В настоящее время NeuroPoint Alliance прилагает усилия для создания проспективного реестра для оценки результатов после шунтирования ECIC при окклюзии сонной артерии.Тем не менее, существует ограниченная литература или отсутствует литература о факторах, влияющих на стоимость госпитализации пациентов, подвергающихся процедуре шунтирования.
С этой целью настоящее исследование сосредоточено на изучении потенциальных факторов, влияющих на первоначальную стоимость госпитализации для пациентов, перенесших шунтирование ECIC. Базовая идентификация изменяемых факторов, связанных с затратами, даст более глубокое экономическое представление о процедуре и уходе с надеждой на согласование практик и принятие мер, которые сделают их экономически жизнеспособными.Кроме того, мы предлагаем проверенную клиническую аппаратуру, позволяющую прогнозировать стоимость госпитализации после шунтирования ECIC.
Методы
Источник данных
Мы использовали данные, полученные из общенациональной базы данных стационарных пациентов (NIS) по исследованиям и качеству здравоохранения (HCUP) за период с 2002 по 2011 гг. ] Это самая крупная общедоступная когорта стационарных пациентов, в которую входят все платящие.В невзвешенном виде он содержит от 5 до 8 миллионов записей об уровне выписки каждый год из более чем 1000 участвующих нефедеральных больниц из нескольких штатов, что представляет собой стратифицированную случайную выборку, отражающую 20% выписок по больницам. [18] Клинические данные за изученные годы кодируются с использованием кодов Международной классификации болезней, 9-го пересмотра, клинических модификаций (МКБ-9-CM) для нескольких диагнозов и процедур [19]. Подробный обзор базы данных можно найти по адресу http: // www.hcup-us.ahrq.gov/nisoverview.jsp.
Определение когорты
Записи пациентов, зарегистрированных в базе данных, которые перенесли операцию шунтирования EC-IC в годы исследования, были идентифицированы с использованием кода процедуры 39.28 МКБ-9-CM (рис. 1). Общие показания к операции шунтирования были идентифицированы, как показано в алгоритме выбора с использованием соответствующих определений кодирования (таблица S1).
Показатель результата (конечная точка)
Первичным критерием оценки была общая стоимость госпитализации после операции шунтирования EC-IC.Для получения данных о расходах больничные платежи были преобразованы с использованием среднего отношения затрат к оплате по группе HCUP, смоделированного на основе бухгалтерских отчетов больниц из Центров Medicare и Medicaid Services (CMS). [20] Данные о затратах дают оценку фактических расходов на оказание больничных услуг, включая заработную плату, расходные материалы и коммунальные услуги, в то время как больничные сборы отражают сумму, выставленную больницей за время стационарной госпитализации, без учета оплаты услуг врача. Для каждого учебного года затраты корректировались на инфляцию до стоимости в долларах США за 2015 год с использованием национального индекса потребительских цен.
Объясняющие переменные
Соответствующие экспозиции, использованные для разработки модели, включали демографические и клинические характеристики пациентов, а также данные больниц. Выбор переменных в первую очередь основывался на рассмотрении их правдоподобного влияния на стоимость госпитализации, с учетом их доступности в источнике данных, а также на опыте авторов.
Демографические данные включали возраст, пол, расу, основного плательщика, квартили среднего дохода домохозяйства для почтового индекса места жительства и статуса приема (факультативный или невыборный).Клинические характеристики включали показания к операции шунтирования, а также 14 сопутствующих заболеваний и 8 нежелательных явлений, которые могут повлиять на затраты (таблица S1). Последние включали связанные с процедурой осложнения, такие как послеоперационные неврологические осложнения, включая инсульт, раневые инфекции, послеоперационные сердечные или респираторные осложнения, гидроцефалию и общие послеоперационные осложнения, влияющие на пребывание в больнице, такие как тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболия легочной артерии, раневые осложнения и острая почечная недостаточность.Больничные данные включали характеристики больничного уровня, такие как размер койки, академический статус, регион, объем больницы и специфические факторы пребывания в больнице, которые потенциально могут повлиять на затраты, такие как общее количество записей диагнозов (NDX) и процедур (NPR), количество дней до операции шунтирования. и продолжительность пребывания после обхода (LOS).
Для расчета объема больниц использовались уникальные идентификационные номера больниц для индивидуальных историй болезни. Были получены взвешенные оценки для определения количества операций шунтирования в центрах (всего больниц = 218) за 10-летний период исследования.В зависимости от количества процедур обходного анастомоза, выполненных в каждой больнице, центры были помечены как центры с низким объемом (LVC), если они выполняли 10 или менее (в среднем 1 раз в год), или как центры со средним объемом (MVC), если от 11 до 200 процедур. (2–20 в год) или центр с большим объемом работ (HVC), если более 200 шунтов (> 20 в год) в течение 10-летнего периода обучения. Впоследствии каждый случай был отмечен как прошедший обходной анастомоз в LVC (108 больниц), MVC (104 больницы) или HVC (6 больниц). Эти назначения объемов и пороговые значения были выбраны, предпочтительно выбранные на основе асимметричного распределения объемов по центрам, выполняющим обход (S1 рис.).
Статистический анализ
Разработка модели и внутренняя проверка основывались в первую очередь на подходе с разделением выборки. С этой целью была проведена рандомизация 1: 1 когорты исследования для создания 2 независимых когорт, деривации (теста) и проверки (обучения). Различия в категориальных переменных в этих 2 когортах оценивались с использованием критерия Пирсона χ ² или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации, в то время как различия в значениях показателей анализировались с использованием t-критерия независимых выборок или непараметрического критерия Манна-Уитни U.Категориальные значения представлены как частоты и пропорции, а метрические — как среднее ± стандартное отклонение и / или медиана (IQR).
До построения обычной модели наименьших квадратов для определения факторов, влияющих на стоимость больниц, оценка данных о затратах продемонстрировала значительную степень негауссовского распределения. Чтобы уменьшить гетероскедастичность ошибок путем моделирования данных о затратах с использованием OLS, были предприняты попытки преобразования затрат с использованием нескольких методов, из которых наиболее подходящим был натуральный логарифм (ln).Аналогичным образом, NDX и NPR были искажены положительно, и преобразование ln лучше всего соответствовало нормальности. Кроме того, мы отметили пропущенные значения независимых переменных в наших данных (таблица S2). Чтобы эффективно справляться с отсутствующими значениями, которые потенциально могут внести систематическую ошибку в наши оценки, подход множественного вменения (mi) на основе модели был предпочтительнее альтернативных подходов, таких как традиционные методы удаления или метод единственного вменения, из-за его улучшенных характеристик. [21–25] Установленные наборы данных (n = 5) были введены в нашу регрессионную модель (таблица S3).Для небиномиальных категорий мы ввели в модель фиктивные переменные. Коллинеарность не наблюдалась при коэффициенте инфляции дисперсии (VIF) <10. Отмечен коэффициент детерминации (R ²). Полученная модель прошла внутреннюю валидацию путем ее применения к когорте валидации, и было вычислено значение R ². Остаточный анализ с гистограммами (S2 рис.: Панели A и B), графиками P-P (рис. S3: панели A и B) и диаграммой разброса (рис. S4) были выполнены как для деривационной, так и для проверочной когорты.Прогнозируемые оценки для валидационной когорты были исследованы путем построения графика против наблюдаемых значений. Оценивалась степень соответствия, гетероскедастичность не отмечалась. Для целей отчетности было выполнено обратное преобразование оценок, чтобы оценить вероятное влияние выявленных факторов стоимости в зависимости от процентного изменения стоимости. Для клинической применимости предлагаемой нами модели предлагается клиническое приложение или калькулятор для получения средней оценки затрат на госпитализацию для процедур шунтирования ECIC.Ссылка на онлайн-версию доступна по адресу https://www.neurosurgerycost.com/calc/ec-ic-by-pass.
В рамках анализа чувствительности мы оценили нашу модель с использованием не импутированных наборов данных и с использованием бутстрэп-оценок с использованием 1000-замещающих выборок в когорте разработчиков. Оценки этих вторичных показателей очень похожи на наши результаты первичного анализа, поэтому они не сообщаются отдельно. Все статистические тесты были двусторонними, и ошибка типа I, установленная на уровне 5%, считалась статистически значимой.Все статистические анализы были выполнены с использованием SPSS версии 22.0 (IBM, Армонк, Нью-Йорк) и R Foundation for Statistical Computing (64-разрядная версия R.2.15.3).
Результаты
Демографические данные и характеристики пациентов
В период с 2002 по 2011 год 1533 пациента, зарегистрированные в ННГ, прошли процедуру шунтирования EC-IC в 218 нефедеральных больницах США. В целом, средний возраст когорты составлял 45,18 ± 19,51 года, и примерно 58% составляли женщины (таблица 1). Примерно треть пациентов были европеоидной расы (66%; n = 720), и более половины были застрахованы в частном порядке (53%; n = 814).Наиболее частые показания для обходного анастомоза наблюдались у пациентов с болезнью моямоя (45%), затем следовали ХПК (23% без инфаркта; 12% с инфарктом), а также неразорвавшиеся (12%) и разорванные (4%) аневризмы. Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 9,77 дней, а LOS после обходного анастомоза — 7,97 дней. Пациенты, перенесшие шунтирование, имели в среднем 8 сопутствующих диагнозов, в то время как количество закодированных стационарных процедур составляло четыре. Основываясь на наших определениях объемной нагрузки, мы отметили, что две трети пациентов (65%; n = 987) прошли процедуру в центрах со средней нагрузкой (2-20 в год), за которыми следовали центры с большим объемом пациентов (27%). ; n = 418), а наименьшее — на LVC (8%; n = 128).
После рандомизации 1: 1 когорты исследования были сгенерированы характерно похожие подмножества, которые использовались для вывода и проверки модели. Пациенты в 2 группах были схожи по характеристикам, без существенных различий по демографическим, клиническим и больничным характеристикам (таблица 1). Не наблюдалось различий по показаниям, по которым шунтирование было выполнено в 2 когортах. Сходство между двумя группами позволило беспристрастно проверить достоверность нашей модели в когорте с независимой проверкой (обучением).
Первичный результат
В целом, средняя стоимость госпитализации для пациентов, перенесших операцию шунтирования, составила 56 722 долларов США (медиана: 37 525 долларов США) (Таблица 2). Затраты на госпитализацию были самыми высокими для пациентов, перенесших операцию по поводу церебральных аневризм, по сравнению с другими показаниями, при этом было отмечено, что разорванные аневризмы имеют относительно более высокие затраты по сравнению с пациентами с неразорвавшимися аневризмами (среднее значение: 168 311 долларов США против 91 930 долларов США). По другим показаниям средняя стоимость госпитализации после обходного анастомоза составила 75 098 долларов США для пациентов с цереброокклюзионной болезнью (ХПК) с инфарктом, 43 815 долларов США для пациентов с ММД и наименьшая стоимость для пациентов с ХПК без инсульта (36050 долларов США). .Никаких различий в средних общих затратах или затратах на вышеуказанные показания не было отмечено в когорте вывода и валидации (таблица 2).
Происхождение модели
Наша модель заключила несколько драйверов стоимости госпитализации (Таблица 3). Пациенты азиатской расы, перенесшие шунтирование (на 20,1% больше по сравнению с европеоидом), и те, кто застрахован в частном порядке (на 21,6% больше, чем незастрахованные), были связаны с повышенными расходами на госпитализацию. Аналогичным образом пациенты на Северо-Востоке, Среднем Западе и Западе (29.На 8%, 33,1% и 65,1% выше по сравнению с южными больницами), а больницы в центрах средней и высокой нагрузки обхода (на 24,1% и 51,0% больше, чем в центрах с низким объемом) были связаны с более высокими затратами. Побочные эффекты после операции шунтирования, такие как неврологические осложнения, включая инсульт (на 17,6% больше), респираторные осложнения (на 21,6% больше), ОПН (на 56,4% больше) или гипонатриемия (на 25,3% больше), были отмечены как потенциальные драйверы затрат. Точно так же специфические для больницы факторы, такие как NDX и NPR, были связаны с повышенными расходами на госпитализацию.Увеличение NDX или NPR на 1% привело к увеличению больничных расходов на 0,16% и 0,20%. Задержка процедуры обхода на следующий день после госпитализации привела к увеличению затрат на 3,2%. Аналогичным образом, дневное увеличение количества операций после шунтирования LOS привело к увеличению затрат на больницу на 2,3%. Напротив, было отмечено, что плановая процедура снизила затраты на больницу на 19,3% по сравнению с пациентами, нуждающимися в экстренном обходном анастомозе. Что касается пациентов с разрывом аневризмы и перенесших операцию шунтирования, то пациенты с болезнью моямоя (25.На 8% ниже), ХПК без инфаркта (на 32,2% ниже) и с другими показаниями, включая опухоль основания черепа, покрывающую ВСА (на 45,6% ниже), были связаны с более низкими затратами. Предлагаемая нами модель может объяснить значительную долю дисперсии затрат (² рэндов = 0,79). Основываясь на нашей производной модели, мы предлагаем клиническое приложение или калькулятор, которые можно использовать для прогнозирования ориентировочной стоимости госпитализации для пациентов, перенесших шунтирование (https://www.neurosurgerycost.com/calc/ec-ic-by-pass).
Проверка модели
Полученная нами модель была проверена на случайной независимой когорте пациентов.Разница менее 6% была отмечена в полученном R ² после обучения модели (R ² = 0,75) из результатов тестирования модели. Наша модель продемонстрировала значительную силу ассоциации (p <0,001) для прогнозирования в независимой когорте, как было оценено путем тестирования соответствия модели путем построения графика предсказанных значений против наблюдаемых значений в проверочной когорте (рис. 2).
Обсуждение
В данном исследовании изучается влияние нескольких характеристик пациента и больницы на начальную стоимость госпитализации при операциях шунтирования ECIC.Основываясь на данных, полученных из NIS за 10-летний период (2002–2011 гг.), Мы создали приложение для прогнозирования затрат, которое служит для получения средней оценки стоимости госпитализации для операций по шунтированию. В сочетании с безопасностью пациентов и результатами, рентабельность является критическим аспектом оказания медицинской помощи. На фоне недавних дебатов о сдерживании затрат ожидается, что процедуры, связанные с высокими затратами и рисками, скорее всего, станут целью политиков. Список общих состояний, приобретенных в больнице (HAC), широко известных как «никогда не происходящие события», составленный центрами услуг Medicare и Medicaid, был расширен за счет включения послеоперационных осложнений, относящихся к определенным хирургическим специальностям.К ним относятся неблагоприятные тромбоэмболические явления после замены сустава, инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) после аортокоронарного шунтирования и ИОХВ после определенных ортопедических и бариатрических процедур. [26, 27] Возникновение этих нежелательных явлений во время пребывания в больнице, как считается, можно предотвратить с помощью доказательств. медицины, налагает финансовые штрафы на больницы и поставщиков медицинских услуг, которые включают нулевое возмещение дополнительных затрат на управление этими событиями, что приводит к убыткам в миллионы долларов каждый год.[27] Эти меры были частично направлены на защиту более высокого уровня безопасности пациентов, а также для сокращения затрат на госпитализацию. Стимулы, основанные на ценности, могут повлиять на нейрохирургические процедуры, учитывая их высокую стоимость и риски. Цереброваскулярные процедуры, такие как клипирование аневризмы, резекция АВМ, эндоваскулярное наматывание, шунтирование ECIC или вмешательство на сонной артерии, связаны с врожденными опасными для жизни осложнениями, такими как интраоперационный разрыв или несостоятельность трансплантата, которые требуют неотложного внимания и интуитивно влияют на общую стоимость госпитализации.Wen et al. Оценили частоту возникновения HAC при цереброваскулярных вмешательствах в 0,49%, причем доля внутричерепных вмешательств относительно выше, чем при вмешательствах на сонных артериях (1,33% против 0,33%). Определение изменяемых целей, которые могут повлиять на стоимость, может направить превентивные меры на ее смягчение и способствовать экономии долларов налогоплательщиков. Хотя логически известно, что несколько факторов влияют на стоимость, количественная оценка нейрохирургических процедур, основанная на фактических данных, ограничена. Предыдущие исследования предлагали модели прогнозирования затрат для пациентов, перенесших клипирование аневризмы или эндоваскулярную спиральную спираль как для разорванных, так и для неразорвавшихся аневризм.[28, 29] Полезность этих моделей также изучалась на пациентах, перенесших операцию на позвоночнике и резекцию опухоли головного мозга. [30, 31] Эти модели служат в качестве начальных мер по снижению затрат в нейрохирургии, хотя и требуют будущей валидации с целью оценки их достоверности с использованием внешних наборы данных. В рамках текущих исследований, посвященных процедурам обходного шунтирования, основное внимание уделяется оценке их безопасности и эффективности. Насколько нам известно, ни в одном исследовании не проводился всесторонний анализ стоимости госпитализации для обходных процедур.Косвенный обзор затрат, связанных с обходными операциями при лечении неразорвавшейся гигантской церебральной аневризмы, был сделан Familiari и коллегами на основе данных из 3 центров (2 в Германии, 1 в Италии). Как часть группы по изучению внутричерепной аневризмы, авторы сравнили рентабельность эндоваскулярного лечения неразорвавшихся гигантских аневризм с хирургическим лечением, при этом более 90% последней когорты составляют шунтирующие процедуры [32]. Авторы отмечают, что прямые затраты на лечение были значительно выше в группе эндоваскулярных вмешательств по сравнению с хирургической когортой (медиана: 52325 долларов США против 20 619 долларов США; p <0.01). [32] Хотя наш анализ не смог разграничить аневризмы на основе их размера (гигантские против малых и больших), медианные общие затраты, связанные с неразорвавшимися аневризмами в США, были значительно выше по сравнению с оценками, представленными Familiari et al (медиана: 67 629 долларов против 20 619 долларов). Это исходное сравнение подтверждает высокие затраты, связанные с хирургическим лечением цереброваскулярных вмешательств, особенно шунтирования в США. Следовательно, определение факторов, влияющих на стоимость госпитализации для этих процедур, имеет решающее значение для измерения экономического бремени, а также для разработки соответствующих рекомендаций по его сокращению.Кроме того, оценка этих факторов может помочь в проведении аудита в больнице, производительности хирургов и может изменить порядок возмещения расходов.
В нашем исследовании для разработки модели использовались надежные методологические и статистические методы. Наша модель определила, что азиатская раса (на 20,1% выше) и лица, застрахованные частным образом (на 21,6% выше), связаны с более высокой стоимостью госпитализации по сравнению с представителями европеоидной расы и незастрахованными. Азиаты, как правило, имеют относительно более высокие показатели внутричерепного стеноза с одновременным атеросклерозом внутричерепных и экстракраниальных сосудов.[33–37] Данные свидетельствуют о генетической предрасположенности, наличии гена RNF213 на длинном плече хромосомы 17 в азиатской популяции к высокой заболеваемости болезнью моямоя. [38–42] Оценки национального исследования показывают, что у азиатов с болезнью моямоя, как правило, выше вероятность увеличения LOS по сравнению с представителями европеоидной расы [OR: 1,37; 95% ДИ: 1,14–1,66; p <0,001], который был назван очевидным показателем прироста затрат. Связь частного или коммерческого страхования с более высокими затратами может быть связана с более высоким уровнем использования услуг у этих пациентов.Шунтирование - это сложная процедура, которая связана с относительно высокими затратами из-за большей продолжительности операции, госпитализации, повторной визуализации и мониторинга. По сравнению с незастрахованными пациентами, использование услуг у пациентов, застрахованных в частном порядке, вероятно, будет выше. Больницы, расположенные в Южном регионе, были связаны с самыми низкими расходами на госпитализацию по сравнению с Северо-Востоком, Средним Западом или Западом. Такие географические различия в стоимости были отмечены в предыдущих исследованиях цереброваскулярных процедур.[28, 29] Хотя наши наблюдения не могут сделать вывод о причинно-следственной связи, необходим углубленный анализ для определения факторов затрат в этих регионах и достижения уровней, сопоставимых с наименьшим географическим регионом. Хотя объем больниц является показателем качественного лечения в нейрохирургии, часто обсуждается [43], результаты большинства исследований показывают, что большие объемы связаны с улучшением результатов и снижением затрат. [44–47] Интересно, что мы обнаружили, что MVC и HVC являются эффективными. связано с более высокой стоимостью госпитализации по сравнению с LVC.Вероятно, это связано со сложностью процедуры, которая требует технической точности и опыта, специализированных центров с адекватной инфраструктурой, включая хорошо оборудованные отделения интенсивной терапии нейромониторинга, и многопрофильной команды для лечения интра- и послеоперационных осложнений, а также для организации питания. длительный уход. Однако, по сравнению с LVC, HVC связаны с лучшими исходами с точки зрения показателей смертности и ряда осложнений, таких как неврологические осложнения после шунтирования, острая почечная недостаточность и тромбоэмболические события, и, как правило, требуют более короткого пребывания в стационаре для пациентов, подвергающихся процедурам реваскуляризации головного мозга.[48]
Специфические для больницы факторы, такие как количество дней до обхода или LOS после процедуры, общий NDX или NPR, также были количественно оценены, чтобы отрицательно повлиять на стоимость больницы. Ранее было продемонстрировано, что LOS влияет на стоимость цереброваскулярных нейрохирургических процедур [28, 29]. Длительная LOS интуитивно указывает на отсутствие адекватного ухода, отражает возникновение нежелательных явлений, требующих дополнительного лечения, и, вероятно, станет мерой сдерживания затрат. Кроме того, мы отметили, что задержка в выполнении процедуры обходного анастомоза может привести к высоким затратам, применимым в центрах с ограниченным количеством хирургов и опытом для выполнения процедуры.Своевременная реваскуляризация головного мозга имеет решающее значение для пациентов с ангиопатией моямойи и отдельных случаев аневризм. Интересно, что большинство пациентов с мойямойей являются кандидатами на шунтирование. Таким образом, было отмечено, что заранее определенное планирование или выборная госпитализация связаны с более низкими затратами на госпитализацию. Показания к экстренному обходному анастомозу, в основном во время операции, могут неконтролируемо увеличивать затраты. Нарушение электролитов в сыворотке, особенно более низкий уровень натрия, требует повторного контроля для коррекции и, вероятно, повлияет на затраты.Кроме того, мы отметили послеоперационные неврологические осложнения, включая инсульт и респираторные осложнения, чтобы увеличить стоимость лечения. Они вполне оправдывают дальнейшее лечение, интенсивный мониторинг и, возможно, инвазивные меры, а также интуитивно увеличивают LOS. В этой ситуации критически важным является развитие почечной недостаточности как предиктора затрат. Хотя в настоящее время обычно используется ангиография с индоцианиновым зеленым, проходимость трансплантата часто оценивают с помощью артериограмм с йодным контрастом или DSA. Более больные пациенты с множественными диагнозами в записях и пациенты, которым требуется несколько процедур, вероятно, увеличат затраты, как определено в нашем анализе.В отличие от разорванных аневризм, пациенты с ХПК без инсульта и болезни моямоя были связаны с меньшими затратами, поскольку им требовалось меньше функциональной, психологической и физической помощи. С появлением эндоваскулярных методов общее мнение о проведении реваскуляризации головного мозга у пациентов с ишемическим инсультом часто противоречит, особенно в условиях, когда рандомизированные исследования не смогли продемонстрировать превосходство процедур обходного анастомоза над медицинским лечением. [4, 49] Поскольку примерно одна треть пациентов проходит реваскуляризацию головного мозга по поводу ХПК, политики могут потенциально нацелить компенсацию за процедуры обходного анастомоза по общепринятым показаниям (болезнь моямоя, аневризмы и т. Д.) На фоне дебатов по сдерживанию затрат.
Несмотря на очевидные достоинства нашего исследования, к нашему исследованию применяются некоторые ограничения, касающиеся использования административных баз данных. За использованные годы клинические сопутствующие заболевания и осложнения в источнике данных кодировались с использованием широких определений кодирования МКБ-9 по сравнению с более подробными определениями МКБ-10. Внутренняя информация о методике процедуры, которая, как известно, влияет на исходы, например, о продолжительности операции, интраоперационных осложнениях и кровопотере, нейровизуализации, проходимости трансплантата и гемодинамике, была недоступна.Кроме того, дифференциация по типу трансплантата, например, с низким потоком (стандартный обходной анастомоз или STA-MCA) по сравнению с высокопоточным (например, межпозиционный трансплантат лучевой артерии), не могла быть дифференцирована. Когда были показаны аневризмы, исследование было ограничено с точки зрения местоположения и морфологических показателей. Для пациентов с САК данные по определению степени тяжести или классификации были ограничены. Остаточное смешение и смешение по показаниям могут объяснить некоторые из наблюдаемых ассоциаций, и, таким образом, наша модель не может измерить изменение стоимости в целом.Однако он служит предварительным исследованием для определения исходных предикторов стоимости госпитализации для обходного анастомоза. На фоне реформ по сдерживанию затрат наши результаты могут быть использованы в качестве основы для формулирования будущих исследований для определения потенциальных целей с низкими затратами. Основываясь на дизайне нашего исследования, наши данные не могут предсказать причинно-следственную связь, а скорее тестовые ассоциации. Наконец, нельзя исключать неточности кодирования, включая неправильное кодирование или пропущенное кодирование.
Выводы
Выявленные факторы, влияющие на стоимость больницы после обхода ECIC, потенциально могут быть использованы в качестве дополнения для создания политик на основе данных, критериев возмещения воздействия, помощи в проведении аудита в больнице и в дебатах по сдерживанию затрат.Хотя о возможности обобщения нашей модели можно сделать вывод из-за структуры источника данных с учетом данных из нескольких нефедеральных больниц, разбросанных по разным географическим точкам, условий клинической практики и плательщиков, ее применимость к населению США в целом требует дальнейшей оценки.
Благодарности
Часть наших результатов была представлена на 85-м ежегодном научном собрании Американской ассоциации неврологических хирургов (AANS) в Лос-Анджелесе, США.
Ссылки
1. Берден Д., Оллман Р., Макдональд Р., Миллер С., Прессел С., Петрович Х. Возрастные, расовые и гендерные различия в использовании операции коронарного шунтирования и ангиопластики в SHEP. Группа совместных исследований SHEP. Систолическая гипертензия в программе пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 1994. 42 (11): 1143–9. pmid: 7963199.
2. Хальм Э.А., Ли С, Чассин МР. Связан ли объем с результатами в здравоохранении? Систематический обзор и методологическая критика литературы.Ann Intern Med. 2002. 137 (6): 511–20. pmid: 12230353.
3. Фишер Э.С., Макклеллан МБ, Safran Д.Г. Прокладывая путь к подотчетной заботе. N Engl J Med. 2011; 365 (26): 2445–7. pmid: 22204720.
4. Отсутствие экстракраниально-внутричерепного артериального шунтирования для снижения риска ишемического инсульта. Результаты международного рандомизированного исследования. Группа изучения обхода EC / IC. N Engl J Med. 1985. 313 (19): 1191–200. pmid: 2865674.
5. Авад И.А., Спецлер РФ.Экстракраниально-внутричерепное шунтирование: критический анализ в свете международного совместного исследования. Нейрохирургия. 1986. 19 (4): 655–64. pmid: 3785608.
6. Barnett HJ, Fox A, Hachinski V, Haynes B, Peerless SJ, Sackett D, et al. Дополнительные выводы исследования экстракраниально-внутричерепного шунтирования. Surg Neurol. 1986. 26 (3): 227–35. pmid: 3526599.
7. День А.Л., Ротон А.Л. младший, Литтл-младший. Исследование экстракраниально-внутричерепного шунтирования. Surg Neurol. 1986. 26 (3): 222–6.pmid: 3526598.
8. Sundt TM Jr. Было ли международное рандомизированное исследование экстракраниально-внутричерепного артериального шунтирования репрезентативным для популяции риска? N Engl J Med. 1987. 316 (13): 814–6. pmid: 3547132.
9. Амин-Ханджани С., Батлер В.Е., Огилви С.С., Картер Б.С., Баркер Ф.Г. 2-е место. Экстракраниально-внутричерепное шунтирование в лечении окклюзионных цереброваскулярных заболеваний и внутричерепных аневризм в США в период с 1992 по 2001 год: популяционное исследование.J Neurosurg. 2005. 103 (5): 794–804. pmid: 16304982.
10. Гоббл Р.М., Хоанг Х., Джафар Дж., Адельман М. Экстракраниально-внутричерепное шунтирование: воскрешение почти исчезнувшей операции. J Vasc Surg. 2012. 56 (5): 1303–7. pmid: 22819751.
11. Парк Е.К., Ан Дж.С., Квон Д.Х., Квун Б.Д. Результат экстракраниально-внутричерепного шунтирования при лечении сложных внутричерепных аневризм: результаты в 15 случаях. J Korean Neurosurg Soc. 2008. 44 (4): 228–33. pmid: 182.
12.Kalani MY, Rangel-Castilla L, Ramey W., Nakaji P, Albuquerque FC, McDougall CG и др. Показания и результаты прямой церебральной реваскуляризации в современную эпоху. World Neurosurg. 2015; 83 (3): 345–50. pmid: 25451808.
13. Райхман Огайо, Оригитано ТК, Андерсон Д.Е., Дакворт Е.А. Ложь, проклятая ложь и статистика: нейрохирургический взгляд на международное рандомизированное исследование экстракраниального и внутричерепного артериального шунтирования. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009. 18 (5): 389–97.pmid: 19717025.
14. Bambakidis NC, Chowdhry SA. Церебральная реваскуляризация при ишемической болезни в 21 веке. J Neurointerv Surg. 2010. 2 (3): 229–36. pmid: 219.
15. Титсворт В.Л., Смит ER. Резюме WP409: Анализ выборки стационарных пациентов KID демонстрирует улучшение ухода за детьми, госпитализированными с диагнозом Моямоя в 1997–2015 гг. Инсульт. 2016; 47 (Приложение 1): AWP409 – AWP.
16. Старке Р. М., Кроули Р. В., Мальтенфорт М., Джаббур П. М., Гонсалес Л. Ф., Тьюмакарис С. И. и др.Расстройство Моямоя в США. Нейрохирургия. 2012. 71 (1): 93–9. pmid: 22418580.
17. Титсворт В.Л., Скотт Р.М., Смит ER. Национальный анализ 2454 детских госпитализаций Мойамоя и влияние объема больниц на исходы. Инсульт. 2016; 47 (5): 1303–11. pmid: 27048697.
18. Донахи Р.М., Ясаргил Г. Микроангионическая хирургия и ее методы. Prog Brain Res. 1968; 30: 263–7. pmid: 5735457.
19. Баркер Ф.Г. 2-й, Амин-Ханджани С., Батлер В.Е., Хох Б.Л., Рабинов Д.Д., Прайор Дж.С. и др.Возрастные различия в краткосрочных результатах хирургического или эндоваскулярного лечения неразорвавшихся внутричерепных аневризм в США, 1996–2000 гг. Нейрохирургия. 2004. 54 (1): 18–28; обсуждение -30. pmid: 14683537.
20. Вен Т., Хе С., Аттенелло Ф., Сен С.Ю., Ким-Тенсер М., Адамчик П. и др. Влияние возраста пациента и сопутствующих заболеваний на возникновение «никогда-событий» в цереброваскулярной хирургии: анализ общенациональной стационарной выборки. J Neurosurg. 2014; 121 (3): 580–6.pmid: 24972123.
21. Баадж А.А., Агацци С., Сайед З.А., Толедо М., Спецлер Р.Ф., ван Ловерен Х. Хирургическое лечение болезни моямоя: обзор. Нейрохирург Фокус. 2009; 26 (4): E7. pmid: 1
33.
22. Велч К. Иссечение окклюзионных поражений средней мозговой артерии. J Neurosurg. 1956; 13 (1): 73–80. pmid: 13286728.
23. Грэм JW. Анализ недостающих данных: заставить его работать в реальном мире. Анну Рев Психол. 2009. 60: 549–76. pmid: 18652544.
24. Клебанофф М.А., Коул С.Р. Использование множественного вменения в эпидемиологической литературе. Am J Epidemiol. 2008. 168 (4): 355–7. pmid: 185

.	Рукав для гастрэктомии .	Обходной желудочный анастомоз .	P -значение .
Номер	48	44
Возраст (лет)	48 (10)	50 (8)	0.414
Женский (да)	30 (63%)	35 (80%)	0,108
Постменопаузальный (да)	15 (50%)	16 (46%)	0,806
Белое этническое происхождение (да)	47 (98%)	43 (98%)	1,00
Текущий курильщик (да)	3 (6%)	4 (9%)	0,759
Алкогольных единиц в неделю	0 (0–2)	1 (0–1)	0.849
Предыдущий перелом кости (да)	21 (44%)	15 (34%)	0,396
Ежедневные шаги	5050 (1936)	5485 (2235)	0,3
Состав корпуса
Масса корпуса (кг)	121,6 (15,9)	118,4 (17,8)	0,361
Высота72 (0,10)	1,69 (0,08)	0,089
Индекс массы тела (кг / м ²)	41,1 (4,1)	41,5 (4,5)	0,661
Постная масса кг)	67,9 (12,3)	62,9 (10,4)	0,041
Масса жира (кг)	49,6 (8,3)	50,8 (8,6)	0,491
кг )	2,91 (0,51)	2.73 (0,41)	0,070
Общая масса (кг)	120,4 (14,9)	116,4 (16,5)	0,234
Статус диабета							(%)	7,7 (6,8–9,8)	7,7 (6,8–8,5)	0,407
Продолжительность диабета (лет)	5 (2–10)	5 (2–10)	0,946
Лекарства
Лекарства от диабета (да)	43 (90%)	38 (86%)	0.752
Инсулин (да)	9 (19%)	9 (21%)	1,00
Метформин (да)	36 (75%)	34 (80%)	0,629
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (да)	14 (29%)	11 (25%)	0,815
Ингибиторы ко-переносчика натрия и глюкозы-2 (да)	2 (да)	2 (да) 4%)	1 (2%)	1.000
Сульфонилмочевины (да)	11 (23%)	4 (9%)	0.093
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (да)	7 (15%)	11 (25%)	0,293
Пиоглитазон (да)	0 (	)	0,478
Ингибитор протонной помпы (да)	8 (17%)	11 (25%)	0,440
Добавки левотироксина (да)	4 (8%) )	7 (16%)	0,341
Менопаузальная гормональная терапия (да)	1 (3%)	1 (3%)	1.00
Плотность кости
шейка бедренной кости aBMD (г / см ²)	0,904 (0,117)		0,926 Z-оценка шеи (SD)	0,92 (0,93)	1,30 (1,19)	0,086
Общая aBMD бедра (г / см ²)	1,094 (0,117)	1,096 (0,138)	0.941
Общая Z-оценка бедра (SD)	1,22 (0,74)	1,51 (1,01)	0,117
Поясничный отдел позвоночника L1-4 aBMD (г / см ²) 1,107 9030 0,132)	1,141 (0,154)	0,258
Z-оценка поясничного отдела позвоночника (SD)	0,97 (1,29)	1,51 (1,65)	0,080
(г, см) 2 )	1,272 (0,117)	1.249 (0,096)	0,306
Статус витамина D
P-PTH (пмоль / л)	7,0 (3,0)		6,3 (6,3)
S-25-OH-витамин D (нмоль / л)	60,4 (19,0)	61,4 (25,0)	0,837